3.2.3. Хирургическое лечение
Всем пациентам с хроническим геморроем 3–4 стадии при неэффективности и/или технической невозможности применения малоинвазивных хирургических методов в комбинации с консервативной терапией рекомендуется выполнение удаления геморроидальных узлов (геморроидэктомии) A16.19.013 [1.26, 1.27, 1.64, 1.77, 1.79, 1.81, 1.84, 1.87, 1.90].
Комментарий: геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. Вместе с тем, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик.
Наиболее часто используют удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомию) при помощи традиционного хирургического инструментария и/или диатермокоагуляции, скальпеля ультразвукового хирургического, контролируемой биполярной коагуляции и др. Раны после удаления геморроидальных узлов могут ушиваться или не ушиваться (открытая и закрытая геморроидэктомия). Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими. Выбор метода геморроидэктомии, главным образом, определяется опытом хирурга и техническим обеспечением медицинского учреждения. Применение современных и высокотехнологичных инструментов при геморроидэктомии позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств и других осложнений. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.
Основными недостатками геморроидэктомии являются длительный период реабилитации (до 40 дней) и высокий процент послеоперационных осложнений: дизурия — 15–24%; выраженный болевой синдром — 34–41%; кровотечение — 2–3%; гнойно-воспалительные осложнения — 2–3%; стриктура — 1–2%; недостаточность анального сфинктера — 1,8–4% [1–4, 1.26, 1.27, 1.92].
Пациентам с хроническим геморроем 2–4 стадии в сочетании с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки различными степлерами [1.26, 1.64, 1.66, 1.67, 1.69, 1.70, 1.77].
Комментарий: трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки различными степлерами (операция Лонго), несмотря на сохранение геморроидальных узлов после вмешательства, не является малоинвазивным хирургическим вмешательством, что связано с полноценными хирургическими рисками: болевой синдром — до 60 %; несостоятельность анастомоза — до 6%; выраженное кровотечение до 48%. Описаны такие осложнения, как: ректвагинальные свищи, гангрена Фурнье, обширные гематомы полости таза, стриктура прямой кишки, острая кишечная непроходимость и т.п. При трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки отмечают снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациентов по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинакова.
Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения в результате трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки не удаляются [1–4, 1.26, 1.41, 1.45, 1.49, 1.50, 1.55, 1.78].
Всем пациентам с наружным геморроем при неэффективности консервативного лечения рекомендуется выполнение иссечения наружных геморроидальных узлов (удаления геморроидальных узлов) [1, 93].
Комментарий: чаще всего пациенты с наружным геморроем предъявляют жалобы на невозможность осуществления адекватных гигиенических процедур и/или на косметический дефект, а также на возникновение частых тромбозов наружных геморроидальных узлов (более 1 обострения за 2–3 месяца). Как правило, изолированный наружный геморрой встречается крайне редко и «геморроидальные бахромки» являются следствием ранее перенесенного острого тромбоза наружных геморроидальных узлов.
Оперативное вмешательство может быть выполнено как в условиях стационара в комплексе с другими малоинвазивными процедурами, направленными на ликвидацию симптомов внутреннего геморроя, или радикальными операциями (при наличии комбинированного геморроя), так и в условиях стационара дневного пребывания (изолированный наружный геморрой).