Геморрой

Комментарий: инфракрасная фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Эффективность метода при начальных стадиях хронического внутреннего геморроя достигает 71%. Возможные послеоперационные осложнения: тромбоз геморроидальных узлов, болевой синдром, некроз слизистой геморроидального узла, кровотечение.

Метод также показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени и/или невозможности проведения радикального хирургического вмешательства [1–4, 1.36–1.40].

Комментарий: склерозирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности: тромбоз геморроидального узла, острый парапроктит. Эффективность данного метода составляет 76–91%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома. Частота развития послеоперационных осложнений не превышает 9%. Наиболее частыми из них являются: тромбоз и отек геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром, некроз и изъязвление слизистой геморроидального узла в зоне инъекции [1, 1.26, 1.31–1.35].

Метод также показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени и/или невозможности проведения радикального хирургического вмешательства. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используют препараты для лечения варикозного расширения вен — натрия тетрадецилсульфат и лауромакрогол-400 [1–4].

Комментарий: лигирование геморроидальных узлов считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако, болевой синдром после лигирования более выражен, чем после склерозирования и инфракрасной коагуляции.

Лигирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, циркулярным геморроем, отсутствием четких границ между наружным и внутренним компонентом. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и, в редких случаях, могут возникать воспалительные осложнения. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3–4 недели. Хорошие результаты лечения отмечаются в 65–85% случаев [1–4, 1.26, 1.35, 1.38–1.45].

Комментарий: одним из современных и актуальных направлений в лечении хронического геморроя является применение лазерных технологий.

На сегодняшний день в мировой литературе существуют значительные разногласия в терминологии, описывающей применение данных технологий: «субмукозная деструкция внутреннего геморроидального сплетения», «лазерная термоабляция», «лазерная облитерация», «лазерная геморроидопластика», «лазерная внутритканевая коагуляция», «laserhemorrhoidoplasty (LHP)», «трансмукозная деструкция», «субмукозная лазерная термооблитерация», «hemorrhoid laser procedure (HeLP)» и др. Соответственно, присутствует проблема унификации метода и обобщения существующих литературных данных. При описании одних и тех же методик используют лазерное излучение различной мощности и длины волны, что также свидетельствует об отсутствии разработанных рекомендаций по использованию данного метода в лечении хронического геморроя.

Мы постарались обобщить существующие данные мировой литературы. Деструкция геморроидальных узлов с использованием лазерных технологий не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Наиболее эффективно лазерное воздействие у пациентов со 2 и 3 стадией заболевания. При 2 стадии заболевания эффективность метода достигает 91–100%, при 3 стадии — составляет 69–70% [1, 1.27, 1.60, 1.61, 1.76, 1.77].

Комментарий: дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов со 2 и 3 стадией заболевания, эффективность методики достигает 81%. К возможным послеоперационным осложнениям метода относят: выраженный болевой синдром (12–13%), тенезмы, острая задержка мочеиспускания (5–8%), кровотечения (0,9–2,2%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). Метод рекомендуется дополнять мукопексией с целью уменьшения степени пролапса внутренних геморроидальных узлов.

При выполнении дезартеризации внутренних геморроидальных узлов производят прошивание и перевязку ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки на уровне 2–4 см выше аноректальной линии. При выполнении мукопексии осуществляют фиксацию слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки [1–4, 1.26, 1.27, 1.43–1.59].

Комментарий: геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. Вместе с тем, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик.

Наиболее часто используют удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомию) при помощи традиционного хирургического инструментария и/или диатермокоагуляции, скальпеля ультразвукового хирургического, контролируемой биполярной коагуляции и др. Раны после удаления геморроидальных узлов могут ушиваться или не ушиваться (открытая и закрытая геморроидэктомия). Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими. Выбор метода геморроидэктомии, главным образом, определяется опытом хирурга и техническим обеспечением медицинского учреждения. Применение современных и высокотехнологичных инструментов при геморроидэктомии позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств и других осложнений. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

Основными недостатками геморроидэктомии являются длительный период реабилитации (до 40 дней) и высокий процент послеоперационных осложнений: дизурия — 15–24%; выраженный болевой синдром — 34–41%; кровотечение — 2–3%; гнойно-воспалительные осложнения — 2–3%; стриктура — 1–2%; недостаточность анального сфинктера — 1,8–4% [1–4, 1.26, 1.27, 1.92].

Комментарий: трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки различными степлерами (операция Лонго), несмотря на сохранение геморроидальных узлов после вмешательства, не является малоинвазивным хирургическим вмешательством, что связано с полноценными хирургическими рисками: болевой синдром — до 60 %; несостоятельность анастомоза — до 6%; выраженное кровотечение до 48%. Описаны такие осложнения, как: ректвагинальные свищи, гангрена Фурнье, обширные гематомы полости таза, стриктура прямой кишки, острая кишечная непроходимость и т.п. При трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки отмечают снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациентов по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинакова.

Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения в результате трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки не удаляются [1–4, 1.26, 1.41, 1.45, 1.49, 1.50, 1.55, 1.78].

Комментарий: чаще всего пациенты с наружным геморроем предъявляют жалобы на невозможность осуществления адекватных гигиенических процедур и/или на косметический дефект, а также на возникновение частых тромбозов наружных геморроидальных узлов (более 1 обострения за 2–3 месяца). Как правило, изолированный наружный геморрой встречается крайне редко и «геморроидальные бахромки» являются следствием ранее перенесенного острого тромбоза наружных геморроидальных узлов.

Оперативное вмешательство может быть выполнено как в условиях стационара в комплексе с другими малоинвазивными процедурами, направленными на ликвидацию симптомов внутреннего геморроя, или радикальными операциями (при наличии комбинированного геморроя), так и в условиях стационара дневного пребывания (изолированный наружный геморрой).