Геморрой

Комментарий: необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в местах лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанных анатомических областях, их заживление вторичным натяжением, швы в местах прошивания геморроидальных артерий обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов.

Общие принципы реабилитации после хирургического лечения геморроя:

1. комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации;
2. составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;
3. мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;
4. контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.

Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:

1-й этап — ранняя реабилитация, с 4–6 по 7–10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3–5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 7–14 дней в амбулаторных условиях, либо стационаре кратковременного пребывания.

Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома. 

2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов и геометрически правильное, программируемое заживление послеоперационных ран с контролем деятельности желудочно-кишечного тракта.

• Лечебное питание: одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации на раннем этапе является нормализация функции желудочно-кишечного тракта, направленная на устранение запоров, формирование нормальной консистенции стула. С этой целью пациентам рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон. В качестве источника пищевых волокон применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет размягчить консистенцию стула, способствует регулярной и полноценной дефекации с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки.
• Контроль гемостаза: после хирургического лечения геморроя, сопровождающегося удалением наружного и внутреннего компонентов кавернозной ткани, раны располагаются в хорошо кровоснабжаемой зоне. В этой связи часто отмечается кровоточивость послеоперационных ран на протяжении первых 2–3 недель после операции. Реабилитационные мероприятия при повышенной кровоточивости ран заключаются в регулярном их осмотре, применении мазевых композиций, обладающих комплексным, в т.ч. капилляроукрепляющим действием, нормализации консистенции стула с ограничением избыточных натуживаний. Могут применяться различные гемостатические средства для местного применения (B02BC), в т.ч. губка гемостатическая абсорбирующая желатиновая стерильная, а также электрокоагуляция кровоточащих поверхностей.
• Купирование болевого синдрома: степень выраженности болевых ощущений зависит от обширности хирургической травмы перианальной области и анального канала, индивидуального болевого порога, наличия швов на ранах анального канала и перианальной области. Системные либо местные средства для купирования болевого синдрома подбираются индивидуально лечащим врачом в зависимости от степени интенсивности, а также выраженности психоэмоциональных нарушений.
• Программируемый раневой процесс: одним из важнейших аспектов послеоперационного восстановления пациентов, позволяющий избежать развития послеоперационных осложнений является своевременное и топографически выверенное заживление послеоперационных ран. Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2­-х суток после операции до полной эпителизации ран подразумевает: ежедневную санацию ран растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (D08A), перевязку с мазевыми аппликациями (состав мази определяется стадией раневого процесса); динамический контроль врачом-колопроктологом (трансректальное пальцевое исследование прямой кишки выполняется каждые двое суток); микробиологический контроль (при подозрении на гнойно-септические осложнения и раневую инфекцию).

Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения геморроя.

После выписки из стационара в послеоперационном периоде необходимо проведение реабилитационных мероприятий у всех пациентов, перенесших хирургическое лечение геморроя. В зависимости от тяжести нарушений функции комплекс реабилитационных мероприятий проводится амбулаторно, либо на стационарной реабилитационной койке.

• Нарушение дефекации — пациент нуждается в механической очистке кишечника:
  • выполнение очистительной либо сифонной клизмы;
  • назначение осмотических слабительных средств (A06AD) с оценкой их эффективности;
  • механическое удаление каловых масс под местным либо регионарным обезболиванием.
• Болевой синдром (интенсивность болевого синдрома по нумерологической оценочной шкале (НОШ) превышает 6 баллов, приложение Г1):
  • нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов с использованием парентерального пути введения;
  • аппликация на раневые поверхности мазевых композиций, в состав которых входят местно-анестезирующие и противовоспалительные компоненты;
  • физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).
• Контроль раневого процесса (при необходимости применения местных и/или системных нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01) с динамическим локальным контролем за уровнем воспалительной реакции, необходимости выполнения микробиологического контроля):
  • обработка раневых поверхностей растворами антисептиков;
  • нанесение мазевых композиций на водорастворимой основе, содержащие противомикробные компоненты, мази, содержащие антибактериальные компоненты;
  • антибактериальные препараты системного действия (J01) в таблетированной форме или вводимые парентерально;
  • посев раневого отделяемого при выраженных воспалительных изменениях в ранах, подозрении на контаминацию ран гноеродной флорой с динамическим контролем через 5–7 дней после проведения курса антибактериальной терапии;
  • физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).

Амбулаторный (возможно проведение в рамках стационара кратковременного пребывания) этап реабилитации (15–45 день после операции).

Целью 2-го этапа реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение геморроя, является окончательная эпителизация послеоперационных ран и профилактика развития послеоперационных осложнений. Также, в процессе 2-го этапа реабилитации актуальным остается контроль за консистенцией и частотой стула, болевым синдромом, контроль течения раневого процесса.

С целью профилактики рубцовой деформации и стриктуры заднего прохода необходим контроль врача-колопроктолога с трансректальным пальцевым исследованием прямой кишки каждые 3–5 дней.