Геморрой

Комментарий: геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. Вместе с тем, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик.

Наиболее часто используют удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомию) при помощи традиционного хирургического инструментария и/или диатермокоагуляции, скальпеля ультразвукового хирургического, контролируемой биполярной коагуляции и др. Раны после удаления геморроидальных узлов могут ушиваться или не ушиваться (открытая и закрытая геморроидэктомия). Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими. Выбор метода геморроидэктомии, главным образом, определяется опытом хирурга и техническим обеспечением медицинского учреждения. Применение современных и высокотехнологичных инструментов при геморроидэктомии позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств и других осложнений. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

Основными недостатками геморроидэктомии являются длительный период реабилитации (до 40 дней) и высокий процент послеоперационных осложнений: дизурия — 15–24%; выраженный болевой синдром — 34–41%; кровотечение — 2–3%; гнойно-воспалительные осложнения — 2–3%; стриктура — 1–2%; недостаточность анального сфинктера — 1,8–4% [1–4, 1.26, 1.27, 1.92].

Комментарий: трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки различными степлерами (операция Лонго), несмотря на сохранение геморроидальных узлов после вмешательства, не является малоинвазивным хирургическим вмешательством, что связано с полноценными хирургическими рисками: болевой синдром — до 60 %; несостоятельность анастомоза — до 6%; выраженное кровотечение до 48%. Описаны такие осложнения, как: ректвагинальные свищи, гангрена Фурнье, обширные гематомы полости таза, стриктура прямой кишки, острая кишечная непроходимость и т.п. При трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки отмечают снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациентов по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинакова.

Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения в результате трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки не удаляются [1–4, 1.26, 1.41, 1.45, 1.49, 1.50, 1.55, 1.78].

Комментарий: чаще всего пациенты с наружным геморроем предъявляют жалобы на невозможность осуществления адекватных гигиенических процедур и/или на косметический дефект, а также на возникновение частых тромбозов наружных геморроидальных узлов (более 1 обострения за 2–3 месяца). Как правило, изолированный наружный геморрой встречается крайне редко и «геморроидальные бахромки» являются следствием ранее перенесенного острого тромбоза наружных геморроидальных узлов.

Оперативное вмешательство может быть выполнено как в условиях стационара в комплексе с другими малоинвазивными процедурами, направленными на ликвидацию симптомов внутреннего геморроя, или радикальными операциями (при наличии комбинированного геморроя), так и в условиях стационара дневного пребывания (изолированный наружный геморрой).

Комментарий: при остром тромбозе геморроидального узла(-ов) консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, рекомендована при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей, а также, если сроки от начала заболевания до момента выбора тактики лечения превышают 72 часа. К данной терапии относят: местное использование комбинированных препаратов, содержащих местные анестетики (например, лидокаин**, бензокаин), антитромботические средства (гепарин натрия** и другие препараты) и кортикостероиды, а также системное применение биофлавоноидов.

К настоящему времени выполнено весьма незначительное число исследований, посвященных сравнению различных видов лечения тромбоза наружных геморроидальных узлов, а те, что имеются — обеспечивают низкий уровень доказательности. В связи с этим, выбор тактики лечения данной группы пациентов решается индивидуально с учетом опыта хирурга, предпочтений пациента и возможностей медицинского учреждения.

Хирургическое вмешательство может быть предпочтительнее консервативной терапии в связи с более быстрым купированием симптомов заболевания. Большинству пациентов, которые обращаются срочно (т.е. в течение 72 часов), может помочь тромбэктомия или иссечение тромбированного геморроидального узла под местной анестезией. При этом, в большинстве случаев можно ожидать самопроизвольного рассасывания или эвакуации тромба, однако, в таком случае возникает более высокая частота рецидивов по сравнению с хирургическим лечением. Частота рецидивов через год после геморроидэктомии составляет 6,4% против 25,4% после консервативной терапии. Таким образом, выбор тактики лечения определяется с учетом выраженности болевого синдрома, пожеланиями пациента, опытом хирурга и техническими возможностями медицинского учреждения [1–4, 1.20–1.25, 1.94–1.100].

Комментарий: у беременных частота развития геморроя значительно возрастает в сравнении с общей популяцией до 25,7%, а в послеродовом периоде достигает 49,8%. При этом удельный вес острого тромбоза геморроидальных узлов достигает 73%.

Цель лечения беременных и кормящих женщин с геморроем — назначение адекватной консервативной терапии, которая не вредит здоровью матери и ребенка и не повышает риски для жизни плода.

Тем не менее, в настоящее время отсутствуют данные об абсолютной безопасности каких-либо схем для лечения геморроя во время беременности и кормления грудью.

Основными принципами консервативной терапии у беременных и кормящих являются: нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта; купирование болевого синдрома путем использования препаратов, не запрещенных для применения у беременных и в период грудного вскармливания (см. инструкцию по применению препарата, зарегистрированного в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации); применение биофлавоноидов; профилактика рецидивов [1–4, 1.101–1.107].

Показанием для иссечения тромбированного геморроидального узла или тромбэктомии под местной анестезией во 2–3 триместре беременности является длительно существующий тромбированный узел, сопровождающийся выраженным болевым синдромом и не поддающийся консервативной терапии.