Приложение Г27. Шкала оценки спутанности сознания (делирия)
Оригинальное название: Confusion Assessment Method, САМ.
Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C. et al. Clarifying confusion: The confusion assessment method. Annals of Internal Medicine 1990; 113(12): c. 941 – 948.
Тип: Шкала оценки.
Назначение: Диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента.
Шаблон и интерпретация результатов:
| 1 этап | Острота и волнообразность изменений психического статуса: Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов? | Если на оба вопроса ответ «нет» → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если на один из вопросов ответ «Да» → 2 этап |
| 2 этап | Нарушение внимания: «Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А» Прочитайте следующую последовательность букв «Л А М П А А Л А Д Д И Н А» ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы | Если 0–2 ошибки → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если ≥2 ошибки → 3 этап |
| 3 этап | Изменения уровня сознания Уровень сознания на текущий момент (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS — см. ниже) | Если RASS отличен от 0→ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если RASS = 0 → 4 этап |
| 4 этап | Дезорганизованное мышление: 1. Камень будет держаться на воде? 2. Рыба живет в море? 3. Один килограмм весит больше двух? 4. Молотком можно забить гвоздь? Команда: «Покажите столько же пальцев» (покажите 2 пальца) «Теперь сделайте тоже другой рукой» (не демонстрируйте) ИЛИ «Добавьте еще один палец» (если пациент не может двигать обеими руками) | Если ≥2 ошибка → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если 0–1 ошибка → ДЕЛИРИЯ НЕТ |
| | Заключение: ДЕЛИРИЙ / делирия нет |
Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)
+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях)
+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу)
+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам
+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения
0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН
–1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос
–2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос
–3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта
–4 ГЛУБОКАЯ СЕДАЦИЯ: никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию
–5 ОТСУТСТВИЕ ПРОБУЖДЕНИЯ: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию