1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Для ЛКМ существует условное разделение на три клинико-патологических варианта: классический, агрессивный (плеоморфный или бластоидный) и индолентный. Данное деление учитывает пересмотр классификации лимфопролиферативных заболеваний ВОЗ от 2017 г. и подтверждено анализом профиля экспрессии генов [1]. Классический вариант ЛКМ (узловой или экстранодальный) характеризуется наличием гиперэкспрессии SOX11+, отсутствием соматической гипермутации генов тяжелых цепей иммуноглобулиноа (IGHV). Пролиферативный индекс Ki-67 при данном варианте как правило составляет 10-30%. Индолентный (вялотекущий, лейкемический и неузловой, leukemic non-nodal) подтип характеризуется наличием мутированных генов IGHV, отсутствием экспресии SOX11, лейкемическим составом периферической крови, вовлечением костного мозга и селезенки, низкой опухолевой нагрузкой и индексом пролиферативной активности по Ki-67 <10% [13–15]. Стоит отметить ряд случаев с поражением только желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или крови/костного мозга, которые могут экспрессировать SOX11 и иметь индолентное течение.
Наиболее агрессивные варианты ЛКМ (бластоидый или плеоморфный) характеризуются бластной или крупноклеточной морфологией, высоким пролиферативным индексом по Ki-67 >30%, наличием В-симптомов, низкой частотой ответа на лечение. Бластоидный вариант может выявляться как de novo (до 20% случаев), так и быть результатом трансформации в результате «накопления» цитогенетических аномалий. Агрессивные варианты зачастую ассоициированы с наличием мутаций в гене TP53. При оценке прогностического влияния наиболее известных цитогенетических аномалий у 183 пациентов, включенных в клинические исследования, была выявлена достоверная ассоциация мутаций в гене TP53 с высоким пролиферативным индексом Ki-67 >30%, бластоидной морфологией, низкой частотой ответа на лечение [16].
В настоящее время для ЛКМ были выделены группы риска, основанные на комплексной морфологической, цито- и молекулярно-генетической оценке. Так, для группы ультра-высокого и высокого риска характерными особенностями являлось наличие мутаций в генах TP53, KMT2D, NSD2, CCND1, NOTCH1, CDKN2A, NOTCH2, SMARCA4, как правило, в сочетании с de novo бластоидным/плеоморфным морфологическим вариантом, высоким индексом пролиферативной активности по Ki-67 и наличием комплексного кариотипа [17].
Стадирование
Для стадирования ЛКМ используется модифицированная классификация по стадиям Ann Arbor (табл. 1) [18, 19].
Таблица 1. Стадирование ЛКМ по Ann-Arbor
| Стадия I | Вовлечение одной группы лимфатических узлов (ЛУ) – I или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани – I Е. |
| Стадия II | Вовлечение ≥2 групп ЛУ по одну сторону диафрагмы – II или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани с вовлечением ≥1 группы ЛУ по ту же сторону диафрагмы – II E. |
| Стадия III | Вовлечение групп ЛУ по обе стороны диафрагмы с/без локализованного поражения экстралимфатического органа или ткани – III Е, селезенки – III S, или того и другого – III S + Е. |
| Стадия IV | Диффузное или диссеминированное поражение экстралимфатического органа или ткани с/без вовлечения ЛУ. |