3.3. Распространенные стадии у пациентов старше 65 лет и пациентов, не являющихся кандидатами для проведения интенсивной терапии, первая линия терапии.
Целью терапии в этой группе является достижение ремиссии и ее поддержание нехимиотерапевтическими агентами. Выбор тактики, в первую очередь, определяется соматическим статусом пациента, наличием сопутствующей патологии, признаков почечной недостаточности и факторов неблагоприятного прогноза, в первую очередь, мутации в гене TP53. Проводится 4-8 курсов индукционной ПХТ с последующей поддержкой ритуксимабом** до 5 лет и более. В ряде случаев у соматически сохранных пациентов в возрасте до 70 лет возможно выполнение аутоТГСК (режим кондиционирования BEAM-R) [81].
Пациентам с верифицированной ЛКМ старше 60-65 лет в удовлетворительном соматическом состоянии, однако не являющимся кандидатами для проведения интенсивной терапии, рекомендовано проведение одного из следующих режимов терапии (на выбор лечащего врача и пациента, описание режимов – см. приложение А3):
- #Бендамустин**-содержащие режимы, R-BAC, RiBVD, RB (6 циклов) [43,44,82,83];
R-BAC, RiBVD
RB
- R-CHOP (8 циклов) – субоптимальный ответ на тераиию [46];
- VR-CAP (6 или 8 циклов) [84].
Комментарии. В проспективном рандомизированном исследовании эффективность режима R-B оказалась выше R-CHOP при более благоприятном профиле токсичности: медиана беспрогрессивной выживаемости составила 35,4 мес против 22,1 мес соответственно. Однако при более длительном наблюдении эффективность обоих режимов оказалась схожей. Применение флударабина** в 1-й линии терапии нецелесообразно из-за высокой токсичности и длительной гипоплазии костного мозга. К более интенсивным вариантам индукции можно отнести схему R-BAC (ритуксимаб** 375 мг/м2 в 0 или 1 дни, #бендамустин** 70 мг/м2 в 1-2 дни и #цитарабин** 500 мг/м2 в 2-4 дни 1 р/д, шесть 28-дневных циклов) [85]. Применение более интенсивных режимов терапии сопряжено с высокой токсичностью и невыполнимостью плана терапии, что негативно сказывается на возможности достижения ЧР и ПР. Другим, довольно интенсивно применяемым во Франции режимом терапии является комбинация RiBVD – ритуксимаб** 375 мг/м2 в 1 день, #бендамустин** 90 мг/м2 в 1-2 дни, #бортезомиб** 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 и 11 дни и дексаметазон** 40 мг во 2 день однократно, шесть 28-дневных циклов [81]. Частота достижения полных ремиссий составляет 75%, а беспрогрессивная выживаемость достигает 70% в течение 2 лет. Схема VR-CAP, подразумевающая включение бортезомиба** в дозе 1,3 мг/м2 п/к в 1, 4, 8 и 11 дни в режим R-CHOP (с исключением винкристина**) продемонстрировала улучшение не только БСВ, но ОВ с умеренным увеличением токсичности и обратимыми эпизодами полинейропатии.
Пожилым коморбидным больным ЛКМ с мутацией в гене TP53 рекомендуется проведение таргетной терапии иБТК и BCL2 (АТХ-группа – другие противоопухолевые препараты) (ибрутиниб**/акалабрутиниб**/занубрутиниб + #венетоклакс**). Кроме того, возможно рассмотрение опций интеграции таргетных препаратов в существующие режимы терапии (R-BAC500/R-B + иБТК+/- иBCL2) [51].
Пациентам с ЛКМ старше 65 лет, с наличием мутаций в гене TP53, которые расцениваются как пациенты ультра-высокого риска, рекомендуется рассмотрение возможности проведение CAR-T клеточной терапии в 1-й ремиссии болезни [51].
Комментарии. Проведение CAR-T клеточной терапии может быть рассмотрено только в индивидуальных случаях в специализированных лицензированных центрах с возможностью ее проведения.
Пациентам с верифицированной ЛКМ старше 65 лет с тяжелой сопутствующей патологией рекомендовано проведение одного из следующих режимов терапии (на выбор лечащего врача; описание режимов – см. приложение А3):
- R-CVP [46, 80];
- Леналидомид** + ритуксимаб** (леналидомид** 25 мг (редукция при снижении клиренса креатинина) 1-21 дни 28-дневного цикла) [50,86].
- Ритуксимаб** + ибрутиниб**/акалабрутиниб**/занубрутиниб (ибрутиниб** 560 мг до прогрессии, акалабрутиниб** 200 мг до прогрессии, занубрутиниб 320 мг до прогрессии) [53,54,75].
- Акалабрутиниб** 200 мг.
- Занубрутиниб 320 мг.
Комментарии. Возможно участие в клинических исследованиях 1-й линии терапии, так как применение новых малотоксичных таргетных препаратов позволит, по всей видимости, увеличить общую выживаемость в этой группе пациентов.
Пациентам с верифицированной ЛКМ старше 65 лет и не являющихся кандидатами для проведения интенсивной терапии в случае достижения ремиссии после 1-й линии лечения рекомендуется поддерживающая терапия ритуксимабом** каждые 2 мес. в дозе 375 мг/м2 до прогрессирования болезни [87].