Лимфома из клеток мантии

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения. Основу современного лечения ЛКМ составляет иммунохимиотерапия с последующей консолидацией и поддерживающей терапией (табл. 2) [34–37]. Применение (R)CHOP-подобных курсов обладает субоптимальной эффективностью: полные ремиссии (ПР) достигаются в трети случаев, а медиана бессобытийной выживаемости (БСВ) составляет 16–20 мес. [34–36].

Основными тенденциями в терапии ЛКМ за последнее десятилетие являются:

1. Интенсификация индукционной терапии высокими дозами #цитарабина** (3-4 курса по 12 г/м²/курс) для пациентов моложе 60-65 лет [38,39];
2. Широкое распространение ауто-ТГСК в качестве консолидации 1-й ремиссии у пациентов моложе 60-65 лет [40–42];
3. Применение комбинаций средних доз цитарабина** с #бендамустином**, препаратами платины [43,44];
4. Постепенное исключение из протоколов интенсивной терапии высоких доз метотрексата**, в первую очередь из-за отсутствия убедительных данных о его эффективности и высокой токсичности у пациентов старшей возрастной группы [45];
5. Замена винкристина** на бортезомиб** в CHOP-подобном режиме для пациентов старше 60-65 лет (схема VR-CAP) [46];
6. Использование поддерживающей терапии моноклональными антителами (ритуксимаб**) после аутоТГСК и среднедозной индукционной терапии (R-CHOP) [47,48];
7. внедрение ингибиторов тирозинкиназы Брутона (BTK) (ибрутиниб**/акалабрутиниб**/занубрутиниб) (АТХ-группа – Ингибиторы тирозинкиназы брутона (BTK)), ингибиторов BCL2 (АТХ-группа – другие противоопухолевые препараты) и иммуномодуляторов (АТХ-группа - другие иммунодепрессанты) в клиническую практику [49–54].

Основываясь на результатах различных исследований использование моноклональных антител, высокодозной индукционной терапии и аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток (ауто-ТГСК) по-прежнему являются наиболее эффективным способом достижения полных ремиссий, длительной бессобытийной и общей выживаемости у пациентов моложе 60-65 лет, преимущественноо в группе без мутаций в гене TP53 [39–42].

Введение высоких доз цитарабина** в схемы индукционной терапии позволяет достигать ОО в 90–95%, а ПР не менее чем в половине случаев. Целью высокодозной консолидации с поддержкой ауто-ТГСК является достижение молекулярной ремиссии, что коррелирует с более длительной безрецидивной выживаемостью (БРВ). Плато на кривой БСВ не регистрируется, но около половины пациентов после высокодозной терапии переживают 10-летний рубеж [55].

Снижение дозы цитарабина** в индукционной ПХТ с 12 до 4 г/м² ведет к уменьшению сроков медианы БСВ с 5 до 3 лет, хотя ПР достигаются в 89 и 84% случаев соответственно. Это подталкивает на поиск оптимальной по переносимости и эффективности индукционной ПХТ у пациентов с сопутствующей патологией в возрасте 55-65 лет. Альтернативой высоким дозам цитарабина** и метотрексата** могут быть курсы ПХТ, включающие средние дозы цитарабина** с #цисплатином** (R-DHAP), #бендамустином** (R-BAC) и/или #бортезомибом** (R-HAD+B)*. Их высокая эффективность продемонстрирована не только в терапии рецидивов и резистентных форм, но и у первичных пациентов [43,45,56,57].

По данным проведенного Европейской рабочей группой по ЛКМ, рандомизированного исследования TRIANGLE была продемонстрирована сопоставимая эффективность применения программы R-CHOP/R-DHAP с интеграцией ибрутиниба** в первой линии ЛКМ с и без ауто-ТГСК. При проведении подгруппового анализа было получено преимущество для групп с бластоидным морфологическим вариантом и высокой экспрессией белка р53 при применении программ именно с интеграцией ибрутиниба**. Несмотря, на непродолжительные сроки наблюдения, данная схема лечения может быть рекомендована для больных моложе 60-65 лет, особенно при отсутствии возможности проведения ауто-ТГСК [58]. 

При отсутствии возможности проведения ауто-ТГСК, особенно в региональных медицинских учреждениях, возможно применение в качестве консолидации альтернативного подхода – программы Dexa-BEAM (при отсутствии кармустина** возможна замена на #ломустин** – Dexa-CEAM)[33].

Для пациентов моложе 60-65 лет с наличием мутаций в гене TP53 применение стандартных подходов к терапии ЛКМ неэффективно [16]. Для данной подгруппы больных рационально рассмотрение вопроса о проведение таргетной терапии инибиторами тирозинкиназы брутона (BTK) и BCL2 (АТХ-группа – другие противоопухолевые препараты) и консолидация с использованием опцией клеточной терапии (трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток крови (алло-ТГСК) или CAR-T клеточной терапии) в первой линии лечения [33,39,59,60]. По данным проведенного исследования BOVen была показана высокая эффективность политаргетной терапии в лечении ТР53-мутированных форм ЛКМ. Комбинация занубрутиниба, #венетоклакса** и #обинутузумаба** в первой линии у больных ЛКМ с мутациями в гене TP53 позволила достичь 1-летней БПВ и ОВ 84% и 96% соответственно [61].