3.2. Пациенты моложе 65 лет с сохранным соматическим статусом, являющиеся кандидатами для проведения высокодозной терапии, первая линия терапии.
Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет без значимой коморбидности, являющимся кандидатами для проведения высокодозной терапии, рекомендуется проведение индукционной терапии с использованием высоких доз цитарабина** [39,66].
Комментарии. Предпочтительным вариантом индукционной терапии является применение ротирующих схем с использованием #бендамустина** и цитарабина** в высоких дозах (R-BAC/R-HD-Ara-C), высокая эффективность которой позволяет сократить количество проводимых курсов до 4 с приемлемым профилем токсичности [39]. Ряд европейских исследователей придерживаются схем индукционной терапии, включающих средние дозы цитарабина** в комбинации с #цисплатином** (R-CHOP/R-DHAP) [67]. Американские исследования в большинстве случаев предлагают использование программ R-HyperCVAD/R-HMA [38, 68, 69], R-MaxiCHOP/R-HD-AraC [69, 70] – см. приложение А3. При высоком риске развития синдрома лизиса опухоли, особенно при гиперлейкоцитозе более 50,0 х 109/л, возможно исключение из первого курса терапии ритуксимаба** или проведение предфазы циклофосфамидом** и дексаметазоном**.
Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет из группы высокого риска с мутациями в гене TP53, рекомендуется применение политаргетной терапии иБТК ибрутиниб**, в комбинации с #венетоклаксом** и CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторами (ритуксимаб**/#обинутузумаб**) [71].
Комментарий. По данным проведенных исследований было показано, что у больных с мутациями в гене TP53 показатели БПВ и ОВ при применении стандартных подходов к терапии составляют 0,8 и 1,2 года соответственно [16]. Наиболее эффективной терапевтической стратегией для этой группы больных является проведении политаргетной индукционной терапии.
Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет из группы высокого риска с мутациями в гене TP53, рекомендуется применение политаргетной терапии иБТК акалабрутиниб**, в комбинации с #венетоклаксом** и CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторами (ритуксимаб**/#обинутузумаб**) [72–74]
Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет из группы высокого риска с мутациями в гене TP53, рекомендуется применение политаргетной терапии иБТК занубрутиниб в комбинации с #венетоклаксом** и CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторами (ритуксимаб**/#обинутузумаб**) [61]
Пациентам моложе 65 лет с ЛКМ из группы высокого риска с комплексным кариотипом, делецией 17р13, которые расцениваются как пациенты из группы высокого риска, рекомендуется проведение терапии по программе R-BAC/R-HD-Ara-C в комбинации с иБТК и иBCL2 (АТХ-группа – другие противоопухолевые препараты) [33] .
Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет без значимой коморбидности, из группы низкого или промежуточного риска, не являющихся кандидатами на ауто-ТГСК рекомендуется проведение терапии по программе R-CHOP/R-DHAP с интеграцией ибрутиниба** на индукционном и поддерживающих этапах лечения без выполнения ауто-ТГСК [58]
Комментарий. Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет без значимой коморбидности, в качестве альтернативы ауто-ТГСК возможно проведение интенсивных программ терапии с интеграцией таргетных препаратов с последующей поддерживающей терапией. Аналогичные режимы с или без ауто-ТГСК могут быть применены при возможности у больных ЛКМ моложе 65 лет с наличием комплексного кариотипа, бластоидной морфологии, делеции 17р13, высокого индекса пролиферативной активности (более 30%). По данным рандомизированного исследования TRIANGLE была представлена сопоставимая эффективность применения программы R-CHOP/R-DHAP с ибрутинибом** и дальнейшей поддерживающей терапией ибрутинибом** и ритуксимабом** с или без выполнения ауто-ТГСК [58]. В качестве альтернативных программ может быть использован режим R-BAC/R-HD-Ara-C с интеграцией ибрутиниба** +/- #венетоклакса** [33]. При отсутствии ибрутиниба**, наличии кардиальной патологии (в первую очередь фибрилляции предсердий в анамнезе) возможна интеграция иБТК следующих поколений (акалабрутиниб**/занубрутиниб).
Пациентам с верифицированной ЛКМ моложе 65 лет без значимой коморбидности, являющимся кандидатами для проведения высокодозной терапии и ауто-ТГСК, рекомендуется при достижении ЧР или ПР проведение ауто-ТГСК в данном алгоритме [40–42,66]:
- сбор аутологичных стволовых кроветворных клеток (получение костномозговой взвеси или цитаферез гемопоэтических клеток) с очисткой трансплантата in vivo от возможной контаминации CD20+ клетками ритуксимабом**;
- мобилизация и сбор стволовых кроветворных клеток проводится при достижении санации костного мозга, подтвержденной данными проточной цитофлуориметрии (минимальная остаточная болезнь) и молекулярно-генетическим исследованием костного мозга (В-клеточная клональность) после того цикла терапии, после которого была достигнута МОБ-негативность.
- проведение режима кондиционирования режимом по выбору трансплантационного центра (предпочтительным режимом является BEAM);
- трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК).
Комментарии. При достижении полной ремиссии лучшей эффективностью и безопасностью обладает кондиционирование по схеме BEAM±R. В связи с нерегулярностью поставок кармустина** в режиме кондиционирования возможно использование #ломустина** или бендамустина** 140 мг/м2 однократно.