только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 20 / 26

Дискордантное предсердно-желудочковое соединение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3.2.5. Хирургические вмешательства в отдаленные сроки после коррекции

Рекомендуется всем пациентам после коррекции КТМС выполнять повторные операции при [9,20-21,24,41,42]:

  1. выраженной недостаточности системного АВ-клапана
  2. остаточном стенозе ЛА.
  3. дисфункции кондуита между венозным ЛЖ и ЛА.
  4. реканализации ДМЖП.
  5. высокой степени АВ-блокады.
  6. стенозе артериального и венозного коллекторов после внутрипредсердного переключения.
  7. недостаточности неоаортального клапана и нарушении коронарного кровотока после артериального переключения

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Показания к повторному хирургическому вмешательству включают пластику или протезирование системного АВ-клапана, замену кондуита у пациентов после операции Растелли, устранение обструкции выводного тракта ЛЖ.

Пластика или протезирование аортального или митрального клапана может потребоваться пациентам и после анатомической коррекции.

Недостаточность аортального клапана наиболее часто наблюдается у пациентов, которым выполнялось суживание ЛА в качестве первого этапа коррекции перед операцией артериального переключения [9,20-21,24,41,42].

Рекомендуется всем пациентам с КТМС после коррекции порока при наличии стенозов ствола и ветвей ЛА выполнение транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий со стентированием [1-5,8].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется всем пациентам с КТМС после коррекции при наличии стеноза выводного отдела ЛЖ и ЛА выполнение открытой операции с искусственным кровообращением [11,25-26,43].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Показанием к повторной открытой операции считается градиент систолического давления на уровне стеноза более 50 мм рт.ст. и отношение систолических давлений в венозном и системном желудочках более 2/3, особенно у больных с выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности. При повторной операции необходимо выполнить повторную пластику выводного отдела или заменить кондуит, или расширить кондуит заплатой ( а при необходимости выполнить и пластику ветвей ЛА).

Рекомендуется всем пациентам с КТМС после коррекции при наличии недостаточности артериального (трикуспидального) клапана выполнение открытой операции с искусственным кровообращением [44,45].

ЕОК - нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Основная причина недостаточности артериального (трикуспидального) клапана – это дисплазия клапана, прогрессирование недостаточности артериального ПЖ и расширение фиброзного кольца трикуспидального клапана. Адекватное восстановление утраченной запирательной функции трикуспидального клапана при КТМС обычно достигается с помощью замены пораженного клапана искусственным протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый*** или протез сердечного клапана поворотно-дисковый***). Реконструктивные операции на трикуспидальном клапане обычно имеют худшие отдаленные результаты. Литературные данные свидетельствуют о том, что реконструктивные операции при поражениях трикуспидального клапана эффективны лишь у 10–28% больных.

Всем пациентам с КТМС после коррекции при наличии гемодинамически значимого межжелудочкового сообщения рекомендуется выполнение его закрытия (открытым хирургическим методом, либо эндоваскулярно – окклюдером кардиологическим***) [1-5,49,63,83,95-98].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Многие авторы рекомендуют выполнять коррекцию остаточного ДМЖП при гемодинамически значимом сбросе (при отношении легочного и системного кровотока более 1.5) или при выраженной клинической картине.

После коррекции КТМС даже небольшой сброс при наличии сопутствующих дефектов может сопровождаться выраженными жалобами пациентов, значительной степенью сердечной недостаточности.

Всем пациентам с КТМС после коррекции при наличии гемодинамически значимого межпредсердного сообщения рекомендуется его закрытие [1-5].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Комментарий: закрытие межпредсердного сообщения способствует уменьшению объема легочного кровотока, снижению систолического давления ЛА и объемной перегрузки ПЖ. А методом выбора обычно является эндоваскулярное вмешательство.

Рекомендуется всем больным с КТМС после коррекции при наличии выраженной недостаточности клапана ЛА в сочетании с дилатацией венозного желудочка (КДО – более 60 мл/м2), недостаточностью трехстворчатого клапана или расширением комплекса QRS более 160мс выполнять протезирование клапана ЛА и пластику венозного атриовентрикулярного клапана [1-5,99-101].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

3.2.6. Хирургические вмешательства при нарушениях ритма и проводимости

Рекомендуется рассмотреть вопрос о выполнении радиочастотной абляции аритмогенных зон у пациентов с КТМС в следующих случаях [52-55,57,58,60]:

  1. При наличии документированных рецидивирующих симптомных устойчивых наджелудочковых тахиаритмий, имеющих потенциальную опасность в отношении внезапной сердечной смерти;
  2. В качестве дополнения к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный*** или кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный***) при наличии рецидивирующей мономорфной желудочковой тахикардии, инцизионной тахикардии или электрического шторма, устойчивого к медикаментозной терапии и перепрограммированию кардиовертера-дефибриллятора нарушениями ритма или имеющими риск развития инцизионных тахиаритмий. Также катетерная аблация должна быть рассмотрена в случае, если медикаментозная терапия является нежелательной.

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется рассмотреть вопрос имплантации кардиовертера-дефибриллятора (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный*** или кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный***) у пациентов с КТМС в следующих случаях [50,51,55,57,59,104]:

  1. Пациенты, выжившие после остановки кровообращения в результате фибрилляции желудочков или гемодинамически значимой желудочковой тахикардии после исключения потенциально обратимых причин;
  2. Пациенты с устойчивой желудочковой тахикардией после того, как была проведена гемодинамическая оценка и необходимая коррекция по показаниям;
  3. Пациенты с ФВ системного желудочка ≤35% при наличии дополнительных факторов риска, таких как документированная неустойчивая желудочковая тахикардия, симптомы сердечной недостаточности (II/III функциональные классы), тяжёлая недостаточность клапана системного желудочка и длина комплекса QRS ≥140 мс;
  4. Пациенты с необъяснимыми синкопальными состояниями и подозрением на их аритмогенный характер либо при выраженной дисфункции системного желудочка, либо при регистрации желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время программируемой электрической стимуляции.

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется рассмотреть вопрос имплантации постоянного электрокардиостимулятора (электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***  или электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный*** или электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***) в следующих случаях [56,59,61,102-105]:

  1. Пациенты с синусовой или узловой брадикардией (средняя частота сердечных сокращений в дневные часы менее 40 ударов в минуту или паузами более 3 секунд)
  2. Пациенты с нарушениями гемодинамики на фоне брадикардии или потерей атриовентрикулярной синхронности сокращений;
  3. Пациенты с синдромом брадикардии-тахикардии для предотвращения внутрипредсердной тахикардии в случае, если катетерная аблация оказалась безуспешной.

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)