Таблица 10. Стадии, индексы и прогноз ХБП — KDIGO 2012 (пулированные риски смерти от всех причин, кардиоваскулярной смерти, прогрессирования ХБП, ТПН, ОПП)
| Категории ХБП по СКФ (мл/мин/1,73 м2) Характеристика и уровень СКФ | Категории персистирующей альбуминурии Характеристика и уровень |
| А1 | А2 | A3*–А4** |
| Нормальная или незначительно повышена | Умеренно повышена | Резко повышена |
| <30 мг/г <3 мг/ммоль | 30–300 мг/г 3–30 мг/ммоль | >300 мг/г >30 мг/ммоль |
| С1 | Нормальная или высокая | >90 | Низкий риск | Умеренно повышенный риск | Высокий риск |
| С2 | Незначительно снижена | 60–89 | Низкий риск | Умеренно повышенный риск | Высокий риск |
| СЗа | Умеренно снижена | 45–59 | Умеренно повышенный риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
| СЗб | Существенно снижена | 30–44 | Высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
| С4 | Резко снижена | 15–29 | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
| С5 | Терминальная почечная недостаточность | <15 | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
У каждого пациента с ХБП мы рекомендуем проводить диагностику конкретной причины развития повреждения почек для определения этиологического диагноза и выбора терапии, направленной на устранение или коррекцию этиологического фактора и основные элементы патогенеза [16, 17, 61–72].
Комментарии: Это положение основано на реальной клинической практике и имеет формальное подтверждение в ряде цитируемых МА РКИ, иллюстрирующих разные подходы к терапии в основных этиологических группах ХБП — диабетических и недиабетических заболеваний, приобретенных или врожденных состояний. ХБП сама по себе не является окончательным диагнозом, а ее клиническая диагностика, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза. В то же время, концепция ХБП не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Определение причины ХБП имеет большое значение для оценки прогноза и выбора терапии. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и клеточными механизмами прогрессирования поражения почек, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирования дисфункции почек. Таким образом, комбинация этиотропного лечения, воздействия на патогенетические механизмы патологического процесса и универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза у пациентов ХБП является оптимальной.
Диагностика причин ХБП основана на клинико-морфологическом подходе. Причину ХБП традиционно определяют на основании наличия или отсутствия предсуществующего системного заболевания и локализации морфологических изменений. При первичном заболевании почек процесс возникает в почках и ограничивается ими, тогда как при системных заболеваниях почки являются мишенью специфического процесса, например, СД, васкулита или АГ. Некоторые генетические заболевания почек, например, поликистозная болезнь почек, также могут иметь системный характер, вовлекая различные органы.
В медицинской документации диагноз «ХБП» должен указываться после описания нозологической формы и синдромных проявлений основного заболевания почек.
Примеры формулировки диагноза:
- Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1 А0.
- Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3.
- Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1.
- IgA-нефропатия. Хронический нефритический синдром. ХБП С3б А3.
- Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП С5Д (гемодиализ с 12.05.2010).
Диагноз ХБП без детализации ее причины (или причин), позволяющий оценить прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий, может быть использован в медицинской документации до проведения окончательной диагностики при временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза.
В случаях отсутствия соответствующих ресурсов для определения этиологической причины развития ХБП в конкретном медицинском учреждении мы рекомендуем, чтобы пациент с этим диагнозом был направлен в медицинское учреждение, обладающее возможностями для проведения такой диагностики с целью ее завершения и определения необходимости лечения [1, 2, 73].
Комментарии: Рекомендация отражает мнение членов рабочей группы и в реальной клинической практике направлена на предоставление возможности специализированной диагностики пациентам, проживающим в регионах с ограниченными медицинскими ресурсами.
У каждого пациента с установленным диагнозом ХБП С2–С5Д мы рекомендуем проведение клинической диагностики системных осложнений дисфункции почек — (анемии, АГ, минеральных и костных нарушений (МКН-ХБП), дизэлектролитемии, метаболических нарушений, гиперурикемии, дислипопротеидемии) с целью своевременного выявления и определения лечения, направленного на предупреждение неблагоприятных исходов и/или снижения качества жизни (см. разделы 2.3 (лабораторная диагностика) и 2.4 (инструментальная диагностика)) [15, 22, 33, 72, 74–84].
Комментарии: Необходимость диагностики системных осложнений ХБП определяется тем, что они связаны с резким повышением рисков прогрессирования ренальной дисфункции и развития ТПН, а также фатальных и других нефатальных событий и со снижением качества жизни. Напротив, цитируемые МА определенно указывают на эффективность лечения этих системных осложнений ХБП. Распространенность осложнений в зависимости от стадии ХБП представлена в табл. 11.
Таблица 11. Распространенность системных осложнений ХБП
| Осложнение | Категория СКФ (мл/мин/1,73 м2) |
| ≥90 | 60–89 | 45–59 | 30–44 | <30 |
| Анемия | 4–8% | 5–12% | 10–15% | 20–25% | 50–80% |
| Гипертензия | 18–22% | 35–45% | 65–75% | 75–80% | >80% |
| Дефицит 25(ОН)D | 10–15% | 8–12% | 8–12% | 25–30% | 70–80% |
| Ацидоз | 5–7% | 6–10% | 8–12% | 16–22% | 30–80% |
| Гиперфосфатемия | 8–10% | 5–7% | 8–12% | 10–15% | 20–60% |
| Гипоальбуминемия | 1–2% | 2–4% | 2–4% | 8–10% | 10–12% |
| Гиперпаратиреоз | 4–6% | 8–12% | 20–25% | 40–50% | >70% |