5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Мы рекомендуем органам управления здравоохранением рассматривать использование концепции ХБП в практической работе системы национального здравоохранения как важный стратегический подход в целях снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличения продолжительности жизни населения, а также снижения расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение ЗПТ [46, 47].
Комментарии: Рекомендация основана на анализе данных национальных систем здравоохранения большинства стран мира (в т.ч. с применением метарегрессионного анализа), показавших, что в мире в 2017 году от ХБП умерло 1,2 миллиона человек, а глобальный уровень смертности всех возрастов от ХБП увеличился на 41,5% в период 1990–2017 гг. В 2017 году было зарегистрировано 697,5 млн. (95% ДИ 649,2–752,0) случаев ХБП всех стадий со средней глобальной распространенностью 9,1% (8,5–9,8%). Дисфункция почек занимает 12-е место среди 79 ведущих факторов риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и туберкулеза на глобальном уровне и 14-е место — по количеству лет, потерянных из-за плохого состояния здоровья, инвалидности или ранней смерти [714].
По этим оценкам в РФ ожидаемое число случаев ХБП в 2017 году составляло 12 832 (11 918–13 878) тысяч, ассоциированных с ХБП смертей — 11 361 (95% ДИ 11 135–11 621) случаев, DALY — 408 861 (95% ДИ 367 023–454 955) или 198 на 100 000 населения (95% ДИ 178–220) [46].
Таким образом, ХБП оказывает серьезное влияние на состояние здоровья, являясь как прямой причиной глобальной заболеваемости и смертности, так и важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. ХБП, которую в значительной степени можно предотвратить или контролировать, заслуживает большего внимания в рациональном здравоохранении.
У лиц с отсутствием признаков дисфункции почек мы рекомендуем проведение первичной профилактики ХБП, направленной на устранение или минимизацию факторов риска развития ХБП [1, 2, 73].
Комментарии: Основой первичной профилактики ХБП является прекращение или минимизация воздействия известных факторов риска. Подходы к первичной профилактике ХБП неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска (см. раздел 1.2). Практической основой первичной профилактики ХБП является диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю факторов риска в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, и контроль за их выполнением.
У лиц с отсутствием признаков дисфункции почек и наличием факторов риска развития ХБП мы рекомендуем отказ от табакокурения, контроль или коррекцию избыточной массы тела для первичной профилактики ХБП [9, 715–718].
У лиц без ХБП мы рекомендуем поддержание физической активности для первичной профилактики ХБП [719, 720].
Комментарии: Известно, что низкая физическая активность ассоциирована со смертностью в популяции. В ряде проспективных популяционных исследований также показана четкая обратная связь между физической активностью, заболеваемостью ХБП и функцией почек.
Лицам без ХБП мы рекомендуем придерживаться здорового питания для первичной профилактики дисфункции почек [721].
Комментарии: МА когортных исследований здорового питания и заболеваемости ХБП (18 проспективных когортных исследований с участием 630108 взрослых со средним периодом наблюдения 10,4±7,4 года) показал, что здоровый пищевой рацион (более высокое потребление овощей, фруктов, бобовых, орехов, цельного зерна, рыбы и нежирных молочных продуктов, а также меньшее потребление красного и обработанного мяса, Na и подслащенных напитков) связан с уменьшением заболеваемости ХБП и альбуминурией.
У пациентов с СД для предотвращения диабетического поражения почек мы рекомендуем настойчиво стремиться к достижению целевого уровня гликированного гемоглобина ≤7,0%, максимально индивидуализируя лечение и избегая гипогликемии [17, 722, 723].
Комментарии: Доказательная база для рекомендации получена в исследованиях СД 2 типа.
У пациентов с СД 2 типа с наличием или отсутствием АГ для предотвращения диабетического поражения почек мы рекомендуем проводить терапию препаратами, блокирующими РАС [724].
Комментарии: МА шести РКИ больных СД 2 типа и отсутствием поражения почек по оценке альбуминурии (n=16 921) показал, что лечение иАПФ или БРА превосходит плацебо в отношении профилактики развития клинически значимой альбуминурии (ОР 0,84; 95% ДИ 0,79–0,88; р <0,001). Лечение иАПФ или БРА также показало тенденцию к снижению смертности от всех причин (р=0,07).
Мы рекомендуем расценивать всех пациентов с ХБП как имеющих повышенный риск развития ОПП в целях планирования соответствующих мероприятий по первичной профилактике ОПП [150].
Комментарии: Рекомендация, основанная на крупном МА (n=1 285 045), направлена на то, чтобы врачи всех специальностей при ведении пациентов с ХБП на фоне интеркуррентных заболеваний, или при проведении исследований, лечебных процедур, или необходимой в связи с этим фармакотерапии, сопровождающихся повышенным риском ОПП, осуществляли меры ее первичной профилактики.
С целью снижения риска развития контраст-индуцированного ОПП у всех пациентов с ХБП, которым необходимо проводить исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, мы рекомендуем применять изоосмолярные или низкоосмолярные рентгеноконстрастные препараты с наилучшим профилем почечной безопасности и проводить превентивное лечение [151–154].
Комментарии: Рекомендация основана на нескольких МА РКИ, показавших, что изоосмолярный рентгеноконтрастный препарат йодиксанол, в целом, имеет более низкий риск ОПП и сердечно-сосудистых событий. В этом плане также продемонстрирована гетерогенность низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов, не все из которых ассоциированы с риском ОПП. Так, показано снижение риска ОПП при сравнении йодиксанола с йогексолом**, но не было различий при сравнении с йопамидолом, йопромидом** или йоверсолом**. Вероятно, йомепрол**, йопамидол и йоверсол** являются контрастными веществами с профилем безопасности для почек аналогичным йодиксанолу. Следует учитывать, что кроме ХБП, риски ОПП возрастают с увеличением возраста, наличием СД, злокачественных новообразований, сердечной недостаточности, при применением НПВП, гипогидратации.