3.5.2. Гемодиализ/гемодиафильтрация
3.5.2.1. Доступ для гемодиализа/гемодиафильтрации
Каждому пациенту с ХБП С4–С5, которому запланировано начало лечения методами ГД, мы рекомендуем превентивно формировать артериовенозный доступ (далее — АВ-доступ) так, чтобы начинать диализ с использованием функционирующего (зрелого) АВ-доступа с целью снижения риска инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий и смерти [414, 415, 434, 435].
Комментарии: МА показали, что начало лечения ГД со сформированной АВФ связано с наиболее высокой выживаемостью пациентов. Несколько ниже выживаемость с АВ-доступом, сформированным с использованием синтетического протеза кровеносных сосудов (синоним: протез сосуда синтетический*** (далее для обозначения такого доступа далее — АВ-ССП)).
Необходимо избегать начала ГД с доступом в виде катетера для ГД из-за увеличения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти и снижения качества жизни.
Пациентам с ХБП С4–С5, которым запланировано формирование постоянного АВ-доступа, до операции мы рекомендуем проводить дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей с двух сторон для выбора типа и оптимальной локализации доступа [436].
Комментарии: Рутинное выполнение указанного исследования перед формированием АВ-доступа в дополнение к клинической оценке состояния сосудов приводит к улучшению результатов операции, что подтверждено в цитируемом МА.
Мы рекомендуем медицинским организациям создавать на функциональной основе специализированную мультидисциплинарную команду в составе врача-нефролога, врача-хирурга или врача-сердечно-сосудистого хирурга, а также других необходимых специалистов, для определения оптимальной тактики формирования сосудистого доступа для ГД [437, 438].
Комментарии: Мультидисциплинарный подход может улучшить результаты формирования сосудистого доступа для ГД, снизив частоту первичных отказов (первично нефункционирующий АВ-доступ), повысив вероятность формирования радиоцефальной АВФ, снизив затраты на радиологические исследования [437]. Создание междисциплинарной команды особенно полезно при лечении пациентов с обструкцией центральных вен [438].
У пациентов с ХБП С4–С5 мы рекомендуем индивидуализировать выбор типа сосудистого доступа для начала лечения ГД, отдавая предпочтение АВФ, с целью снижения риска инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [414, 415, 435].
Комментарии: Цитируемые МА обсервационных исследований указывают на достоверное снижение рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин в случае начла ГД с функционирующей АВФ. Более того, это так же справедливо при сравнении АВФ и АВ-ССП. АВФ также имеет лучшую первичную и вторичную проходимость через 12 и 36 месяцев в сравнении с АВ-ССП [435].
Пациентам с ХБП мы рекомендуем планировать формирование АВФ для лечения методами ГД при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и выполнять его заранее, до предполагаемого начала лечения ГД для полного созревания доступа и возможности его эффективного использования в момент начала терапии методами ГД [439].
Комментарии: Сроки формирования АВФ должны определяться темпом снижения функции почек, сопутствующими заболеваниями и типом хирургического вмешательства с учетом того, что АВФ должна быть сформирована заблаговременно до начала лечения ГД, чтобы иметь достаточно времени для ремоделирования (созревания) вены и, при необходимости, дополнительных вмешательств, улучшающих состояние доступа, до начала регулярных пункций (канюлирования). На практике следует учитывать, что сроки созревания АВФ (разных типов), в среднем, составили 3,5 (95% ДИ 3,2–3,8) месяца (МА 62 712 наблюдений) [439]. Сроки созревания АВФ, для которых потребовались дополнительные вмешательства, были существенно выше [440]. Дефицит времени на созревание АВФ приводит к необходимости использования временного сосудистого доступа с соответствующими рисками, снижением эффективности и удорожанию лечения.
Сроки созревания АВ-ССП могут быть существенно меньше, как и частота неуспешных операций [441, 442].
Своевременное направление пациента с ХБП к врачу-нефрологу и/или врачу-хирургу для подготовки доступа для лечения ГД, приводит к хорошо функционирующей АВФ, замедлению снижения рСКФ [443].
У пациентов с ХБП С4–С5–С5Д мы рекомендуем формировать АВФ на верхней конечности и как можно дистальнее с целью избежать существенного артериовенозного сброса, гемодинамической перегрузки сердца [415, 444–448].
Комментарии: В качестве предпочтительного места для формирования АВФ следует рассматривать недоминантную верхнюю конечность. Если у пациентов ранее использовался катетер для ГД, то АВФ должна быть сформирована на противоположной руке из-за риска прогрессирования стеноза центральной вены и снижения проходимости АВФ. Необходимо рассмотреть альтернативную локализацию АВФ у пациентов, если при дуплексном сканировании сосудов (артерий и вен) верхних конечностей внутренний диаметр лучевой артерии меньше 2,0 мм и/или диаметр доступной для анастомоза вены меньше 2,0 мм [448].
АВФ на нижней конечности следует рассматривать только тогда, когда формирование АВФ на верхней конечности невыполнимо.
У пациентов с ХБП С4–С5–С5Д при формировании АВФ мы рекомендуем предпочтительное использование регионарной анестезии, вместо местной анестезии для повышения эффективности вмешательства, уменьшения числа первичных отказов АВФ, улучшения регионального кровотока и снижения длительности операции [449–451].
Комментарии: Регионарная анестезия — предпочтительный вариант при операциях по формированию АВФ в сравнении с местной анестезией, в связи с более высокой вероятностью улучшения проходимости доступа. МА показал, что регионарная анестезия была связана с более высокими показателями первичной проходимости АВФ, чем местная анестезия (р=0,003) [451], увеличением диаметра плечевой артерии (р<0,001) и снижением потребности в интра- и послеоперационных лекарственных препаратах для купирования боли. Кроме того, продолжительность операции была значительно сокращена при использовании регионарной анестезии по сравнению с местной анестезии (р <0,001).
Всем пациентам с ХБП С4–С5–С5Д после формирования АВФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем назначение #клопидогрела** (75 мг/сут, внутрь, не менее 6 недель) с целью снижения риска тромбоза доступа [452].
Комментарии: Цитируемый МА РКИ подтверждает достоверное уменьшение риска развития тромбоза АВФ на 57% при проведении лечения, предупреждающего агрегацию тромбоцитов [452]. Рекомендация применения #клопидогрела** основана на единственном РКИ, подтвердившим эффективность препарата для предупреждения тромбозов АВФ [453]. Другие препараты, которые могут быть более эффективны, в РФ не зарегистрированы [454].
Проведение лечения, предупреждающего агрегацию тромбоцитов, на исходы АВ-ССП не влияет.
Применение интраоперационной системной антикоагуляции во время формирования АВ-доступа связано с весьма значительным повышением риска осложнений, связанных с кровотечением [455].
У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем начинать использование АВФ, в качестве сосудистого доступа, не ранее, чем через 2 недели после ее формирования, ориентируясь на клиническую оценку для увеличения срока службы доступа [456–461].
Комментарии: Канюляция через <14 дней после создания АВФ была связана с повышением частоты риска последующего ее отказа в 2,1 раза (р=0,006) по сравнению с более чем 14 днями [456]. С учетом достаточно длительных сроков созревания АВФ (3–4 месяца) [439], в тех случаях, когда есть необходимость начинать лечение методами ГД раньше, для принятия решения о сроках пункции АВФ, при спорных результатах клинического осмотра, может потребоваться допплерографическая экспертная оценка кровотока [462]. Пункция под контролем УЗИ, может быть полезна для предупреждения осложнений и снижения процента неэффективности АВФ. При раннем канюлировании использование одноигольного метода ГД, низкой скорости кровотока во время процедуры и игл меньшего размера (16–17 размер) может помочь избежать повреждения сосуда и сохранить АВФ [460].
У пациентов с ХБП С5–С5Д в случае невозможности эффективного формирования АВФ мы рекомендуем формирование АВ-соединения с помощью протеза кровеносного сосуда синтетического*** с целью уменьшения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [414, 415].