Комментарии: Гломерулярная ультрафильтрация — основной процесс мочеобразования, от состояния которого решающим образом зависит вся многогранная деятельность почек. В клинической практике индекс СКФ — является интегральным индексом, тесно коррелирующим с другими, многочисленными функциями почек. Для клинической практики критически важным является получение несложной, недорогой и надежной оценки данного параметра в сравнении с референтными методами измерения СКФ. К последним относятся почечные или плазматические клиренсы «идеальных» маркеров гломерулярной фильтрации, например, инулина или клиренсы «альтернативных» экзогенных маркеров, например, йоталамата или изотопных агентов. Соответствие результатов рСКФ CKD-EPI данным референтных методов [105–107] позволяет считать этот способ расчета СКФ наиболее адекватным для клинической практики. Важно подчеркнуть, что оценка прогноза у пациентов с ХБП, отраженная в цитируемых МА, основана на рСКФ по формуле CKD-EPI.
В тех клинических случаях, когда точность расчета СКФ по формуле CKD-EPI на основании концентрации креатинина в сыворотке крови может быть существенно снижена (см. табл. 13), для скрининговой оценки и подтверждающей диагностики мы рекомендуем использовать расчет СКФ с использованием концентрации цистатина С по формуле CKD-EPI «Цистатин С» (2012) («Приложение Г», п. 2) [109–112].
Комментарии: Для применения этой рекомендации в клинической практике практическим врачам необходимо иметь представление о стандартных клинических ситуациях, в которых точность рСКФ с использованием креатинина крови снижается (см. табл. 13).
Исследование уровня цистатина С в крови в клинической лаборатории следует проводить методами анализа с калибровкой, по отношению к международным стандартным образцам для повышения точности оценки функции почек и диагностики ХБП.
Таблица 13. Факторы, прямо не связанные с патологией почек и способные влиять на концентрацию креатинина в сыворотке крови
| Факторы, ассоциированные с повышением/завышением концентрации сывороточного креатинина | Факторы, ассоциированные со снижением концентрации сывороточного креатинина |
| Африканская раса и афроамериканский этнос | Азиатская раса и латиноамериканский этнос |
| Высокая мышечная масса, анаболические стероиды | Низкая мышечная масса, мышечная атрофия, иммобилизация, геми- и тетрапарез, ампутации конечностей |
| Диета: высокое потребление мяса, сапплементация креатином | Диета: вегетарианская, низкобелковая, голодание |
| Лекарства: в) способны вступать в реакцию Яффе: диуретики (в высоких дозах), цефалоспорины первого поколения и цефалоспорин второго поколения ( цефокситин) | Лекарства, снижающие концентрацию креатинина за счет неустановленных механизмов, прямо не связанных с влиянием на деятельность почек (?): ацетилцистеин** |
| Прочие метаболиты, способные вступать в реакцию Яффе («некреатининовые хромогены»): кетоны, кетокислоты, мочевая кислота, некоторые протеины, билирубин | Заболевания и патологические состояния: сахарный диабет, воспаление, критические состояния |
| Усиление тубулярной реабсорбции креатинина: дегидратация, сердечная недостаточность, сахарный диабет | Усиление экстраренальной элиминации креатинина |
У пациентов с известной ХБП С1–С5 и в случаях первичной диагностики ХБП мы не рекомендуем использование концентрации креатинина в сыворотке крови для оценки функции почек и прогноза, но рекомендуем, чтобы каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации сопровождалось расчетом СКФ для повышения выявляемости и оценки степени выраженности, а также прогноза ХБП [29, 30, 52].
Комментарии: Рекомендация основана на надежных данных о прогностическом значении рСКФ и на отсутствии убедительных данных о том, что концентрация креатинина крови позволяет эффективно стратифицировать риски у пациентов с ХБП.
Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с ХБП С1–С5 или у лиц с подозрением на ХБП клинические лаборатории проводили исследование уровня креатинина в крови для последующего расчета СКФ стандартизированными методами с применением калибровки по международному стандартному эталонному материалу и минимальным отклонением по сравнению с масс-спектрометрией с изотопным разведением [114–118].
Комментарии: Наиболее часто используемая для определения креатинина реакция Яффе не вполне специфична и на нее может выявлять не только креатинин, но и некоторые другие вещества — некреатининовые хромогены. Для устранения остаточного влияния интерферирующих веществ при определении уровня креатинина в сыворотке (плазме) крови целесообразно использование наборов реагентов, позволяющих вводить специальный поправочный коэффициент, который рассчитывается путем сравнения результатов определения креатинина кинетическим методом Яффе с результатами измерения этого метаболита референсным способом — масс-спектрометрией с изотопным разведением (Isotope Dilution Mass Spectrometry (IDMS)) [119–122]. Такая стандартизация в значительной степени компенсирует систематическую аналитическую ошибку определения, позволяет стандартизировать и обеспечивать глобальную сопоставимость результатов по креатинину сыворотки и применение единых референсных интервалов. Стандартизованное измерение креатинина является существенным условием качественной ранней диагностики и мониторинга прогрессирования ХБП, поскольку лежит в основе рекомендованной оценки рСКФ по формуле CKD-EPI [105, 108]. Рекомендуемое уравнение CKD-EPI для расчета СКФ основано и валидизировано с использованием определения креатинина, калиброванного и прослеживаемого по IDMS. Также более точное определение креатинина крови и рСКФ >60 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI может быть достигнуто с помощью энзиматического метода, который, однако является более дорогостоящим [123].
В отдельных клинических случаях ХБП при необходимости максимально точной оценки СКФ, мы рекомендуем применять методы измерения СКФ по клиренсам экзогенно вводимых веществ для максимально точной оценки (измерения) СКФ [104, 124].