Хроническая болезнь почек (ХБП)

Комментарии: По результатам ряда проспективных когортных исследований ретинопатия на фоне ХБП и АГ, выявленная с помощью фундоскопии (осмотра глазного дна), ассоциирована с неблагоприятным почечным и сердечно-сосудистым прогнозом. Обнаружение кровоизлияний в сетчатку, микроаневризм, твердых экссудатов, папиллоэдемы указывает на тяжелую гипертоническую ретинопатию и ухудшение почечного и сердечно-сосудистого прогноза.

У пациентов с ХБП С1–С5Д для выявления и детализации атеросклеротических изменений сосудов и оценки ишемии мы рекомендуем применять стандартные методы инструментальной диагностики, используемые в общей популяции [2].

Мы рекомендуем пациентам с ХБП C3–C5Д проводить инструментальную диагностику (рентгенографию аорты в боковой проекции, или дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, или артерий верхних конечностей (АВФ), или компьютерно-томографическую ангиографию, или магнитно-резонансную томографию сердца и магистральных сосудов) кальцификации периферических артерий и аорты для выявления, оценки связанных с ней рисков и выбора терапии [86, 176–178].

Комментарии: Необходимость диагностики артериальной кальцификации определяется тем, что ее наличие (любой локализации) у пациентов с ХБП связано с 3–4-кратным повышением риска смертности и сердечно-сосудистых событий.

У пациентов с ХБП С3–С5Д мы рекомендуем проводить эхокардиографию для выявления и оценки выраженности кальцификации клапанов сердца, а также нарушений внутрисердечной гемодинамики с целью определения рисков и выбора терапии [179].

Комментарии: Более высокая распространенность, темпы прогрессирования клапанной кальцификации с развитием гемодинамически значимых изменений и смертность — характерные черты клапанной кальцификации при ХБП, требующие отдельного подхода к диагностике и выбору лечения [180, 181].

У пациентов с ХБП С1–С5Д мы рекомендуем использовать эхокардиографию для выявления и оценки структурных изменений и дисфункции миокарда с целью определения ассоциированных рисков и выбора терапии [182–186].

Комментарии: Снижение фракции выброса и увеличение массы миокарда левого желудочка ассоциированы с выживаемостью. В дополнении к рутинным измерениям, глобальная продольная деформация левого желудочка, оцененная с помощью двумерной эхокардиографии, может предоставить более точную информацию о систолической функции левого желудочка и, вероятно, позволяет более точно оценивать прогноз у пациентов с ХБП и сохраненной фракцией выброса.

Мы рекомендуем пациентам с ХБП C3–C5Д и подозрением на изменения мозгового кровотока проводить необходимые исследования брахиоцефальных артерий и головного мозга для выявления стенотических поражений и определения объема лечения [87, 187].

Комментарии: Рекомендация основана на исследованиях, показавших, что развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) является независимым предиктором смертности у пациентов с ХБП. Раннее выявление дефицита мозгового кровотока и мероприятия, направленные на профилактику и ОНМК, могут способствовать снижению риска неблагоприятных исходов.

Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1–С5Д, имеющих МКН-ХБП и/или факторы риска развития остеопороза, определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом рентгеноденситометрии для оценки риска переломов и коррекции терапии [188, 189].

Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1–С5Д и прогрессирующим гиперпаратиреозом проведение УЗИ паращитовидных желез при необходимости дополненного сцинтиграфией или МРТ или однофотонной эмиссионной КТ, совмещенной с КТ для определения их локализации, выраженности изменений и выбора метода лечения [190–192].

У пациентов с ХБП С1–С5 со стойкой протеинурией >1 г/сут и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем выполнение биопсии почки под контролем УЗИ с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала для определения причины поражения органа [16, 17, 61–72].

Комментарии: Показания к выполнению биопсии почки представлены в табл. 15. Очевидная с позиций реальной клинической практики в нефрологии рекомендация имеет формальную доказательную базу в виде ряда МА РКИ, демонстрирующих, что эффективность лечения, почечные исходы и смертность существенно зависят от клинико-морфологического диагноза.

Мы рекомендуем, чтобы патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почек было выполнено в специализированной по нефропатологии лаборатории для улучшения качества диагностики патологического процесса [193, 194].