3.5. Заместительная почечная терапия
3.5.1. Начало диализа
У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем принимать решение о выборе вида модальности поддерживающего диализного лечения с учетом медицинских показаний и противопоказаний, социальных условий и предпочтений пациента на основе максимально возможного информирования о преимуществах и ограничениях каждого из видов диализа с целью персонификации и улучшения исходов ЗПТ [406–414].
Комментарии: В многочисленных нерандомизированных исследованиях и МА не установлено систематических различий между общими популяциями ПД и ГД в плане пациент-ориентированных исходов — заболеваемости, смертности, качества жизни. Вместе с тем, каждый из методов имеет известные преимущества и ограничения. Интегративный подход к ЗПТ предполагает персонификацию выбора конкретного метода (ГД, ГДФ, ПД) в зависимости от клинических и социальных условий, предпочтений пациента. Как следствие в медицинской организации должны быть доступны все разновидности ЗПТ — ГД, ГДФ и ПД.
У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем начинать лечение ПД или ГД в оптимальных условиях: в плановом порядке в амбулаторных условиях или при плановой госпитализации, не связанной с осложнениями уремии (если последнее применимо к локальной практике), с предшествующим наблюдением врача-нефролога и использованием постоянного диализного доступа для предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений ТПН и инициации ЗПТ по экстренным показаниям, улучшения клинических исходов и снижения расходов на лечение) [415–421].
Комментарии: Заранее запланированное начало ГД или ПД в амбулаторном режиме (или в ходе госпитализации по иным, не связанным с осложнениями ХБП С5 показаниям) после минимум 3-месячного наблюдения врача-нефролога и наличие постоянного диализного доступа следует считать критериями оптимального начала ЗПТ. Дополнительным критерием может быть совпадение метода диализа при инициации ЗПТ с таковым через 90 дней лечения. К субоптимальному (экстренному, незапланированному) началу диализа следует относить все случаи, в которых ЗПТ начинают в стационаре в связи с развитием жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 у пациента с наличием или отсутствием постоянного сосудистого доступа, как правило, в отсутствие регулярного наблюдения врача-нефролога.
Доказательная база рекомендации основана на данных МА о снижении смертности у пациентов с ХБП С5 с постоянным диализным доступом и наблюдавшихся врачом-нефрологом до начала ЗПТ. Кроме того, проведенный рабочей группой отдельный МА [417] нескольких когортных исследований (n=22 755) показал, что смертность от всех причин среди пациентов с незапланированным стартом диализа составила 46,6% vs 34,4% — при запланированном. В объединенной когорте ОР наступления фатального исхода увеличивался, в среднем, на 35,1 % (95% ДИ 30,8%–39,4%, р<0,0001); для предупреждения одного смертельного исхода необходимо начать диализ в плановом режиме у 8 пациентов (95% ДИ 7–9) [417]. Таким образом, имеющиеся данные позволяют считать, что использование концепции оптимального начала при определении сроков инициации ЗПТ на практике более целесообразно, нежели «позднего»/«раннего», базирующейся на более высоких или низких значениях рСКФ. Более низкие расходы на лечение при оптимальном начале ЗПТ являются дополнительным аргументом рекомендации [424].
Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5 решение об оптимальных сроках планового начала ЗПТ принимать на основе комплексного динамического анализа клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений ТПН [418, 419, 425, 426].
Комментарии: Баланс между преимуществами и рисками начала ЗПТ должен быть оценен на основании динамической клинической оценки не только уремических жалоб, но и других потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (нарушений функций центральной нервной системы (ЦНС) (энцефалопатия/когнитивные нарушения), серозитов, декомпенсации метаболического ацидоза, гиперкалиемии, неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и АГ, тяжелой БЭН), а также с учетом предпочтений пациента, высказанных на основе полученной медицинской информации. Симптомы уремии неспецифичны и могут быть неочевидными клинически, а некоторые пациенты могут адаптироваться к низким уровням СКФ без четко выраженных жалоб, поэтому при определении сроков начала диализа у пациентов с ХБП С5, очевидно, следует мониторировать и оценивать динамику СКФ. Решение о начале ЗПТ не следует основывать только на значении рСКФ, поскольку у пациентов с ХБП С5 на концентрацию сывороточного креатинина в значительной степени влияет точность измерений независимо от метода оценки функции почек, мышечная масса, степень гидратации и другие многочисленные факторы (см. раздел 2.0). Многие пациенты с ХБП С5 имеют дефицит мышечной массы за счет влияния возраста и коморбидности, гипергидротированы, а, следовательно, сравнительно низкий уровень креатинина крови и более высокие значения рСКФ, не соответствующие реальным. Оптимальный уровень рСКФ для начала ЗПТ остается неизвестным, однако явные и прогрессирующие симптомы уремии появляются у большинства пациентов при рСКФ 6–8 мл/мин/1,73 м2. Члены рабочей группы предполагают, что при достижении значений рСКФ <6 мл/мин/1,73 м2 следует инициировать диализ, чтобы избежать развития жизнеугрожающих осложнений ХБП [426].
Таким образом, клиническое мониторирование прогрессии потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (отмеченных выше), их комплексная оценка врачом-нефрологом с учетом значений рСКФ критически важны для определения сроков оптимального начала диализа.
У пациентов с ХБП С5 в отсутствие жизнеугрожающих осложнений ТПН мы не рекомендуем начинать ЗПТ при рСКФ по уравнению СКD-EPI >9 мл/мин/1,73 м2 или клиренса мочевины/клиренса мочевины и креатинина >8 мл/мин для предупреждения неблагоприятных клинических исходов и снижения расходов на лечение [426–429].
Комментарии: Результаты многих когортных исследований, которые показали связь более высокого риска смерти с более высоким уровнем рСКФ [427], не подтверждены в единственном РКИ [428]. Такая связь также отсутствовала в исследованиях, в которых СКФ измеряли по клиренсам мочевины и креатинина [429]. Последний способ может быть предпочтителен в случаях сомнений в адекватности оценки рСКФ по креатинину крови у пациентов с ХБП С5.
В целом, имеющаяся доказательная база позволяет считать, что в отсутствие клинических признаков серьезных осложнений ХБП С5 не следует инициировать диализ при значениях рСКФ >9 мл/мин/1,73 м2 или измеренной по клиренсу мочевины (или мочевины и креатинина) СКФ >8 мл/мин.
Следует отметить, что в отличие от большинства обсервационных исследований ГД, начало ПД при более высоком уровне рСКФ не было связано с повышенной смертностью. Поэтому при клинической необходимости раннего начала ЗПТ, вероятно, следует рассмотреть возможность выбора ПД, в первую очередь [430].
У пациентов с ХБП С5, которые начинают лечение ГД, для профилактики дисэквилибриум-синдрома мы рекомендуем ежедневное проведение первых (вводных) сеансов ГД в режиме сниженной интенсивности удаления мочевины и осмотически активных субстанций за счет сокращения длительности процедуры, скоростей потока крови и диализата (в сравнении со стандартной программой лечения) [431–433].
Комментарии: Тезис рекомендации отражает практические шаги, направленные на профилактику потенциально фатального дисэквилибриум-синдрома, отражающего развитие той или иной степени отека головного мозга из-за возникновения осмотического градиента между клетками головного мозга и циркуляцией при быстром удалении из крови существенного количества осмотически активных субстанций на фоне процедуры ГД. К риску развития дисэквилибриум-синдрома следует относить следующие факторы: первый ГД, пожилой возраст, высокую осмолярность крови, высокий уровень мочевины крови (>35 ммоль/л), гипернатриемию, гипергликемию, декомпенсированный метаболический ацидоз, клинические проявления со стороны ЦНС, заболевания, приводящие к нарушению сосудистой проницаемости ЦНС (тромботическую микроангиопатию, васкулиты, менингеальные поражения, опухоли головного мозга).
Патофизиологической основой профилактики дисэквилибриум-синдрома является уменьшение клиренса низкомолекулярных субстанций, чтобы уменьшить снижение осмоляльности плазмы и, следовательно, осмотический градиент в головном мозге после ГД. Основное значение в патогенезе дисэквилибриум-синдрома, вероятно, имеет мочевина, а снижение ее уровня в крови в ходе вводных сеансов ГД должно быть таким, чтобы осмоляльность плазмы не снижалась более, чем на 24 ммоль/кг в сутки (<56–67 мг/дл в день). Если помимо мочевины есть другие вещества, способствующие гиперосмоляльности крови, например, глюкоза или Na, то в таких случаях следует учитывать и необходимость более медленной коррекции гипернатриемии и/или гипергликемии, чтобы ограничить снижение осмоляльности плазмы (например, использованием диализата с содержанием декстрозы** до 11,0 ммоль/л, инфузией декстрозы** и/или профилированием Na).