Комментарии: Риски инфекционных осложнений у катетеров для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветных (катетеры для ГД двухпросветные, «временные») достоверно выше [468, 498, 499].
У пациентов с ХБП С5 при отсутствии функционирующего АВ-доступа и необходимости начинать лечение ГД в экстренном порядке с целью купирования жизнеугрожающих осложнений мы рекомендуем в качестве сосудистого доступа использовать катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветный (катетер для ГД двухпросветный, «временный») для обеспечения кровотока в экстракорпоральном контуре [468].
Комментарии: Использование катетера для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветного должно быть ограничено <2 неделями при локализации во внутренней яремной или подключичной вене и максимум 5 днями на бедре [500]. При истечении срока замена указанного катетера для ГД на двухпросветный манжеточный туннельный (катетер для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, «перманентный») может помочь в сохранении вен для будущего сосудистого доступа, что имеет жизненно важное значение.
У пациентов с ХБП С5–С5Д мы рекомендуем приоритетное использование правой внутренней яремной вены, в качестве предпочтительного места для локализации любого катетера для ГД с целью снижения рисков краткосрочных и долгосрочных катетер-ассоциированных осложнений [500–504].
Комментарии: Катетеры для ГД, установленные в правую внутреннюю яремную вену, обеспечивают лучший кровоток по сравнению с другими локализациями, лучшую выживаемость доступа, меньшие риски инфекционных и неинфекционных осложнений [500–502, 505, 506]. Показано, что левостороннее расположение обеспечивает меньший кровоток, примерно на 103 мл/мин [505]. Ни у одного пациента с локализацией катетера для ГД во внутренней яремной вене не выявлено никаких отклонений при венографии [504]. В отличие от этого 50% пациентов с локализацией катетера для ГД в подключичной вене имели стриктуры от легкой до тяжелой степени, а 90% — 70–100%-ную окклюзию подключичной вены.
У пациентов с ХБП С5–С5Д мы рекомендуем избегать использования подключичной вены для установки любого катетера для ГД с целью предупреждения ее стенозирования и сохранения возможности формирования адекватного постоянного АВ-доступа на соответствующей конечности [507, 508].
Комментарии: Подключичный доступ следует рассматривать, когда варианты локализации во внутренней яремной вене недоступны. Если подключичная вена остается единственным доступом, предпочтение следует отдавать доминирующей руке, чтобы сохранить «нерабочую» руку для возможного формирования в последующем постоянного АВ-доступа.
У пациентов с ХБП С5–С5Д мы рекомендуем избегать использования бедренной локализации любого катетера для ГД для снижения рисков катетер-ассоциированных осложнений [500, 501, 509, 510].
У пациентов с ХБП С5–С5Д мы рекомендуем проводить чрескожную катетеризацию центральных вен под обязательным ультразвуковым контролем при любом типе и локализации катетера для ГД для снижения периоперационных рисков [511–513].
Комментарии: Цитируемые МА РКИ достоверно подтверждают снижение рисков при выполнении ультразвукового контроля: неудачной установки катетера (7 исследований, 830 катетеров; ОР, 0,12; 95% ДИ 0,04–0,37), неудачной установки катетера с первой попытки (5 исследований, 595 катетеров; ОР 0,40; 95% ДИ 0,29–0,56), пункций артерий (6 исследований, 785 катетеров; ОР 0,22; 95% ДИ 0,06–0,81), образования гематом (4 исследования, 323 катетера; ОР 0,27; 95% ДИ 0,08–0,88). Для контроля локализации дистального сегмента любого катетера для ГД перед использованием и своевременной диагностики механических повреждений при катетеризации сосудов брахеоцефального ствола следует выполнить дополнительно рентгенографию легких [514–520] за исключением случаев катетеризации под рентгенэндоваскулярным контролем.
У пациентов с ХБП С5–С5Д при катетеризации, обмене, а также при уходе за катетером для ГД мы рекомендуем строгое соблюдение правил асептики с целью профилактики инфекционных осложнений [521–524].
Комментарии: Общие правила установки/обмена и ухода за катетерами для ГД детально прописаны в международных и отечественных рекомендациях [468, 525–528]. Строгое соблюдение правил асептики сопровождается снижением частоты инфекционных осложнений на 20%, уменьшением необходимости внутривенного введения антибактериальных препаратов, а также снижением числа госпитализаций из-за сепсиса [523]. Использование максимального стерильного барьера, состоящего из маски, шапочки, стерильных перчаток, халата и простыни, снижает риск инфицирования при установке и уходе за катетером для ГД [529]. Периодическое систематическое обучение медицинского персонала с тестированием, внедрение в практику научно-обоснованных руководящих принципов, касающихся установки, соблюдению строгих санитарно-гигиенических мер при катетеризации центральных вен и ухода за катетерами для ГД позволяют снизить число инфекционных осложнений в 1,35 раза [524]. Междисциплинарный подход к обеспечению идеального ухода за сосудистым доступом [521] и обучение персонала на основе моделирования в симуляционных центрах по установке и уходу за катетерами для ГД приводит к улучшению клинических результатов [530, 531].
У пациентов с ХБП С5–С5Д при установке, обмене катетера и любых манипуляциях с катетером для ГД мы рекомендуем для обработки кожного покрова пациента и рук медицинского персонала использовать антисептики и дезинфицирующие средства [523, 532, 533].