3.5.2.2. Поддерживающее лечение гемодиализом/гемодиафильтрацией
У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем незамедлительно начинать лечение ГД при развитии жизнеугрожающих осложнений ТПН, неконтролируемых консервативными методами: тяжелой уремии, нарушения функций ЦНС (энцефалопатия/когнитивные нарушения); серозитов; декомпенсации метаболического ацидоза; симптомной гиперкалиемии; неконтролируемой гипергидратации (отек мозга и легких) и АГ; тяжелой БЭН для предупреждения фатальных исходов [418, 419, 425].
Комментарии: Жизнеугрожающие осложнения являются абсолютными показаниями к экстренному проведению ЗПТ. Инициация диализа на фоне развития жизнеугрожающих осложнений должна быть определена как субоптимальная или запоздалая. Клиническое и социально-экономическое влияние незапланированного (экстренного) начала диализа является значительным, а основные его причины связаны с поздней диагностикой ХБП С5, недооценкой тяжести состояния больного и/или нерегулярностью наблюдения на преддиализном этапе, а также другими факторами — коморбидностью, недостаточной мобильностью и информированностью пациента, быстрыми темпами прогрессирования ХБП, развитием ОПП на ХБП. Оптимальное начало ЗПТ позволяет снизить частоту развития таких осложнений и риски смерти [425, 426–430] (подробнее — см. соответствующие рекомендации в разделе 3.5.1 «Начало диализа»).
Пациентам с ХБП С5Д с отсутствием существенной ОФП (СКФ по клиренсу мочевины <2 мл/мин или диурез <600 мл/сутки) мы рекомендуем проведение сеансов ГД не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем более 720 минут в неделю с целью увеличения выживаемости [573–575].
Комментарии: В нескольких крупных наблюдательных исследованиях установлено, что ГД c длительностью сеанса <240 мин (<720 мин/неделю при 3-разовом ГД) сопровождается существенным повышением смертности. Напротив, каждые 30 минут увеличения длительности сеанса ГД были связаны с прогрессирующим снижением рисков смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной смерти. Кроме того, пациенты с более длительным сеансом ГД имели более низкое САД до и после диализа, более высокие уровни Hb (при той же дозе ЭСС) и сывороточного альбумина, а также более низкие уровни P и K в сыворотке крови.
Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д с анурией или отсутствием существенной ОФП (СКФ по клиренсу мочевины <2 мл/мин), получающих ГД 3 раза в неделю, достижение минимальной эффективной дозы каждой процедуры не менее spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 (при использовании аппаратных методов определения этого показателя) для снижения рисков смерти [578–581].
Комментарии: Главной целью диализа является удаление достаточного количества низко- и среднемолекулярных веществ и жидкости, которые накапливаются при ТПН и приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений. Частные задачи включают контроль уремических симптомов, поддержание безопасного уровня электролитов, предотвращение БЭН. Наряду с контролем минимальной частоты и длительности процедур ГД, концепция достижения и поддержания «дозы диализа» (как меры эффективности удаления низкомолекулярных субстанций) необходима для определения степени эффективности процедур и может способствовать достижению долгосрочных целей лечения — увеличения продолжительности жизни и ее качества. Общепринятым маркером выведения в ходе ГД веществ с низкой молекулярной массой является мочевина. Доза диализа должна выражаться коэффициентом очищения Kt/V по мочевине, представленного в виде эквилибрированного показателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом. eKt/V более надежно валидизирован в исследованиях исходов диализной терапии, его следует считать оптимальным в настоящее время. Вместе с тем, в рутинной практике eKt/V часто рассчитывают по величине spKt/V с использованием формулы, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины (см. «Приложение А3», п. 3).
При расчете Kt/V традиционным способом, на основании степени снижения мочевины крови за время ГД, полученный результат примерно на 15% выше Kt/V, определенного аппаратным методом [582].
Помимо этого, при определении Kt/V по концентрации мочевины в крови до и после сеанса диализа ошибки в заборе проб крови могут приводить к существенным отклонениям величины показателя. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине представлены в табл. 22.
Таблица 22. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине
| Начальная проба |
| 1 | Начальная проба должна забираться из артериального отдела сосудистого доступа, при этом надо избегать возможности разведения крови гепарином натрия** или другими растворами в связи с чем, Kt/V может недооцениваться |
| Конечная проба |
| 1 | Установить скорость ультрафильтрации = 0 |
| 2 | Снизить скорость кровотока до 100 мл/мин на 15 секунд. Это оптимальный промежуток времени, необходимый для того, чтобы новая, нерециркулированная кровь попала в магистраль и артериальный порт |
| 3 | Точно через 15 секунд забрать пробу крови из артериального порта, ближайшего к пациенту. В этом случае сохраняется воздействие сердечно-легочной рециркуляции, для вычисления eKt/V должно использоваться уравнение, предназначенное для АВ-доступа. Конечная проба может забираться через 1–2 минуты после снижения скорости кровотока, когда артериовенозный градиент мочевины, связанный с сердечно-легочной рециркуляцией, исчезнет. Этот метод отличается преимуществом, так как позволяет исключить вариабельность воздействия сердечно-легочной рециркуляции, однако здесь имеется опасность недооценки Kt/V из-за очень раннего перераспределения мочевины и/или ее генерации |
Более высокие показатели Kt/V ассоциируются со снижением смертности в наблюдательных исследованиях. Негативные результаты РКИ HEMO указывают на то, что если более высокий Kt/V достигается в основном за счет увеличения скорости кровотока, то положительный эффект такого увеличения Kt/V в отношении пациент-ориентированных исходов отсутствует [583].
Таким образом, использование Kt/V для оценки эффективности ГД должно не заменять, а дополнять обозначенный в соответствующей рекомендации нижний лимит длительности процедуры. Для оценки адекватности процедур у пациентов, получающих ГД с частотой, отличной от 3 раз в неделю, можно использовать еженедельный стандартный Kt/V, который включает недельную частоту процедур ГД, ОФП и положительно ассоциирован с выживаемостью. Кроме того, следует учитывать, что иные субстанции, накапливающиеся в организме пациентов с ХБП С5Д (например, Na, P, бета-2-микроглобулин), имеют более медленные клиренсы, а для их эффективного удаления решающее значение имеет длительность процедуры (см. раздел 3.4).
Для оценки эффективной дозы каждой процедуры у пациентов с ХБП С5Д с анурией или отсутствием существенной ОФП, получающих ГДФ 3 раза в неделю, мы рекомендуем использовать целевые показатели spKt/V или eKt/V так же, как это предписано для пациентов на ГД [584, 585].
Комментарии: Рекомендация основана на понимании общих принципов транспорта низкомолекулярных веществ и сравнительных исследованиях ГД и ГДФ, МА которых показал возможность использования и сравнимые значения spKt/V или eKt/V для обоих методов. Данных о связи значений spKt/V или eKt/V при проведении ГДФ с исходами не представлено. Вероятно, для оценки эффективности ГДФ более существенное значение имеет конвекционный объем (см. соответствующую рекомендацию).
Пациентам с ХБП С5Д с существенной ОФП (СКФ, измеренной по клиренсу мочевины 4–8 мл/мин и/или рСКФ 6–9 мл/мин/1,73 м2 и/или суточным диурезом >600 мл) мы рекомендуем в индивидуальном порядке рассмотреть возможность начать лечение ГД с уменьшением частоты сеансов (1–2 раза в неделю) и/или общего эффективного диализного времени (240–690 минут в неделю) с целью презервации ОФП, коррекции и профилактики осложнений дисфункции почек, снижения расходов на лечение [408, 586].
Комментарии: Отчетливая обратная ассоциация ОФП (СКФ и диуреза), но не диализного или перитонеального клиренса мочевины, со смертностью была продемонстрирована в нескольких когортных исследованиях. Клиренс низкомолекулярных продуктов нативными почками имеет существенный вклад в контроль уремии. Учет этого фактора в клинических условиях позволяет снижать интенсивность (частоту и длительность процедур, индекса Kt/V) диализа, следовательно, расходы на лечение без снижения эффективности лечения. В цитируемых МА показано, что тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии связана с более длительным сохранением ОФП и, возможно, со снижением смертности. Вместе с тем, отбор пациентов для редуцированной интенсивности диализа должен быть индивидуализирован с учетом клинических особенностей, включая (но не ограничиваясь) следующими показателями (см. табл. 23).
Таблица 23. Клинические индексы, определяющие возможность применения тактики постепенного увеличения интенсивности диализной терапии при инициации ГД/ГДФ
| Существенная ОФП с диурезом >600 мл/сут |
| Междиализная прибавка веса за 3–4 дня <2,5 кг (или <5% от «сухого» веса) |
| Отсутствие выраженной или неконтролируемой сердечно-сосудистой и респираторной патологии |
| Гиперкалиемия (K >5,5 ммоль/л) редкая или легко поддается лечению |
| Гиперфосфатемия (P >1,77 ммоль/л) редкая или легко поддается лечению |
| Отсутствие БЭН |
| Гемоглобин >80 г/л и хороший ответ на лечение |
| Удовлетворенность состоянием здоровья и качеством жизни |
| Клиренс мочевины >3 мл/мин |
Другим аргументом в пользу снижения интенсивности диализа является то, что пациенты с ХБП С5 часто начинают диализ без подтвержденного диагноза поражения почек и/или вследствие эпизода ОПП — потенциально обратимых ситуаций снижения СКФ. В этих случаях начало диализа в полной дозе и отказ от мониторинга ОФП может лишить пациента шансов на восстановление функции почек, достаточного для прекращения ЗПТ [587].
Тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии требует тщательного клинического мониторирования, регулярной оценки ОФП (по клиренсу мочевины и диурезу) с расчетом суммарного клиренса низкомолекулярных веществ и пропорционального увеличения частоты/длительности процедур ГД/ГДФ по мере угасания ОФП [588–595].
У пациентов c ХБП С5Д с существенной ОФП мы рекомендуем корректировать дозу, частоту и длительность процедур ГД/ГДФ по величине СКФ, измеренной по клиренсу мочевины, и ее динамики с целью максимально длительного сохранения ОФП и снижения расходов на лечение [591, 596].
Комментарии: Определенная доказательная база, изложенная в соответствующей рекомендации (см. выше) позволяет в индивидуальном порядке рекомендовать отдельным пациентам со значительной ОФП ГД/ГДФ с пониженной интенсивностью или более низкой дозой ГД (т.н. инкрементный диализ). Интенсивность ГД/ГДФ можно уменьшить, уменьшив время ГД (например, на время одного сеанса или на несколько сеансов) или изменив параметры диализатора, скорость потока диализата или скорость кровотока. Доза ГД должна быть увеличена с течением времени по мере неотвратимого снижения ОФП. У пациентов со значительной ОФП целевой клиренс (т.е. Kt/V) представляет собой сумму клиренса, обеспечиваемого ГД и естественной функцией почек. В этих случаях дозу ГД/ГДФ следует корректировать с учетом клиренса мочевины, обеспечиваемого ОФП. Существует ряд различных методов количественной оценки комбинированного почечного и диализного клиренса мочевины, которые могут помочь в выборе параметров процедуры и дозы [597, 598]. Их следует интерпретировать в клиническом контексте с должным наблюдением за косвенными показателями адекватности диализа (контроль проявлений уремии, ацидоза, АД, гидратации и электролитов), чтобы дозу диализа можно было бы своевременно увеличить, если лечение окажется клинически неадекватным. Например, можно использовать индекс стандартного (недельного) Kt/V (stdKT/V), представляющего сумму клиренсов низкомолекулярных вещества в результате ОФП (почечный stdKt/V) и проведения ГД/ГДФ (диализный stdKt/V) (целевые значения показателя >2,3). Ориентировочные методики расчета для выбора оптимального режима ГД/ГДФ с коррекцией на ОПФ кратко изложены в «Приложении Г», п. 4.
Примерная тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии в зависимости от уровня ОФП представлена в табл. 24.
Таблица 24. Ориентировочные частота и длительность процедур ГД/ГДФ в зависимости от ОФП
| Почечный клиренс мочевины, мл/мин | Время сеанса ГД/ГДФ (часы:мин) | Частота в неделю |
| >9 | 00:00 | 0 |
| 7–8 | 03:00 – 04:00 | 1 |
| 5–6 | 02:30 – 03:00 | 2 |
| 4 | 04:00 | 2 |
| 2–3 | 03:00 – 03:30 | 3 |
| <2 | >04:00 | 3 |
У пациентов c ХБП С5Д с отсутствием существенной ОФП, уже получающих стандартное лечение ГД/ГДФ мы рекомендуем широко применять увеличение частоты и/или продолжительности сеансов лечения как инструмент увеличения эффективности лечения и снижения риска смерти и использовать такой подход во всех случаях, в которых он может иметь клиническую выгоду для пациента [576].
Комментарии: Цитируемый МА когортных исследований с группой сравнения и РКИ (n=70 506) продемонстрировал отчетливую ассоциацию увеличения времени и/или частоты процедур ГД со снижением смертности.
В МА когортных исследований с группой сравнения и РКИ (n=70 506) показано, что интенсификация ГД (увеличение частоты >4 сеансов в неделю или увеличение длительности сеанса >5,5 ч) с любой формой стандартного диализа (ГД ≤4 сеанса в неделю или ≤5,5 ч/сеанс) связана со снижением смертности [576]. Эти данные недавно подтверждены в европейском исследовании с псевдорандомизацией 2-кратным снижением смертности в когорте пациентов с длительностью процедуры >6 часов по сравнению с <4 часов [577]. Эти результаты позволяют считать, что такой способ повышения дозы диализа, измеренной по Kt/V, может быть наиболее эффективной стратегией увеличения эффективности ГД с точки зрения пациент-ориентированных исходов.
К типичным случаям, в которых польза интенсификации процедур ГД/ГДФ может иметь выгодные для пациента клинические последствия, следует отнести: трудность/невозможность достижения требуемых параметров технической эффективности диализа по Kt/V; плохо контролируемую АГ; анемию с необходимостью применения высоких доз ЭСС; нарушения нутриционного статуса; персистирующие гиперфосфат- и гиперкалиеми. Также очевидна необходимость увеличения продолжительности процедуры у гипергидратированных пациентов с целью снижения темпа ультрафильтрации и, тем самым, уменьшения риска возникновения синдиализных осложнений.
Позитивные эффекты интенсификации ГД, вероятно, не касаются возрастных пациентов (старше 80 лет).
У пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение ГД, в отсутствие противопоказаний, мы рекомендуем применение ГД интермиттирующего высокопоточного или ГДФ с постдилюцией для снижения риска фатальных событий, а также сохранения ОФП [585, 595, 599–604].
Комментарии: Несколько МА РКИ дали однонаправленные результаты в отношение пациент-ориентированных исходов в пользу ГД интермиттирующего высокопоточного — его применение ассоциировано со снижением риска общей и сердечно-сосудистой смертности; также установлено более длительное сохранение ОФП в сравнении с низкопоточным ГД. В недавнем исследовании с псевдорандомизацией показано, что прогноз для пациентов, которые получали процедуры низкопоточного ГД, может быть значительно улучшен после перехода на высокопоточные методы (снижение риска смерти на 86%) [605].
В двух МА РКИ установлено снижение сердечно-сосудистой смертности при применении ГДФ (в одном и общей смертности). В более раннем МА РКИ при наличии тренда к снижению сердечно-сосудистой смертности было показано снижение симптоматической гипотензии (ОР 0,49; 95% ДИ 0,30–0,81) и уровня бета-2-микроглобулина в сыворотке (–5,95 мг/л; 95% ДИ от –10,27 до –1,64). Для ГДФ и высокопоточного ГД также установлена возможность более длительного сохранения ОФП в сравнении с низкопоточным ГД.
Мы рекомендуем применение ГДФ пациентам ХБП С5Д с гемодинамической нестабильностью во время процедуры ГД для повышения переносимости и эффективности лечения [604, 606].
Комментарии: В МА РКИ показано улучшение переносимости ГДФ в сравнении с ГД, главным образом, за счет улучшения гемодинамической стабильности в ходе процедур, снижения частоты клинически значимых эпизодов гипотензии.
Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д, получающих лечение ГДФ, ее проведение в режиме постдилюции с конвективным объемом >23 литров за процедуру (или, приблизительно, объемом замещения >21 литра за процедуру), скорректированного на стандартную площадь поверхности тела, для повышения эффективности лечения и снижения смертности [602].