Комментарии: В клинической практике используются различные режимы ГДФ, различающиеся местом инфузии замещающей жидкости: с постдилюцией, с предилюцией, с миддилюцией, со смешанной дилюцией и ГДФ с двухтактной дилюцией. ГДФ с постдилюцией является эффективным методом с точки зрения удаления растворенных веществ. Одним из потенциальных недостатков метода является то, что гемоконцентрация при высоких скоростях ультрафильтрации может привести к депозиции белков плазмы на поверхности мембраны, закупорке пор мембраны и капилляров диализатора, а в результате, к уменьшению проницаемости мембраны и тромбированию экстракорпорального контура.
Объединенный МА индивидуальных данных 4 РКИ подтвердил более ранний МА [607] и показал, что ГДФ снижает риск смертности по сравнению с ГД. Наибольшее выраженное улучшение выживаемости было у пациентов, получавших самый высокий доставленный конвекционный объем >23 л на 1,73 м2 площади поверхности тела за сеанс (что приблизительно соответствует объему замещения >21 литра — конвекционный объем минус ультрафильтрация). Скорректированный по многим параметрам ОР для смертности от всех причин составил 0,78 (95% ДИ 0,62–0,98) и ОР 0,69 (95% ДИ 0,47–1,00) для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний).
При интерпретации этих данных следует учитывать, что более высокая скорость кровотока и эффективности ГДФ достижима у пациентов без выраженной коморбидности с хорошо функционирующим сосудистым доступом и, в целом, более низким риском смерти от всех причин.
В трех РКИ продемонстрировано, что более высокие абсолютные объемы конвекции, как правило, были связаны с большей выживаемостью при ГДФ [608–610].
Вероятно, на практике следует стандартизировать объем конвекции по параметрам, зависящим от размеров тела (площади поверхности, объему воды) для оценки ожидаемой эффективности ГДФ [611].
Таким образом, объем конвекции за процедуру ГДФ имеет большее значение для определения оптимальной дозы ГДФ, чем клиренс низкомолекулярных веществ.
Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д, получающих ГДФ и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или опасность тромбирования диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации, применение ГДФ в режиме предилюции или смешанной дилюции [603, 612].
Комментарии: Варианты инфузионного замещения при ГДФ: предилюция — предпочтительное выведение среднемолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по мочевине и креатинину; постдилюция — полноценное (по сравнению с ГД) выведение низкомолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по среднемолекулярным по сравнению с предилюцией; миддилюция — введение раствора в кровяной сектор гемодиафильтра; смешанная (пре- и пост-)дилюция.
У пациентов ХБП С5, получающих ГДФ с постдилюцией и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или высокую опасность тромбирования диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации следует рассмотреть применение ГДФ в режиме предилюции или смешанной дилюции. Из-за низкой скорости кровотока (200–250 мл/мин) ГДФ в режиме предилюции позволяет получать достаточно большие объемы замещающей жидкости (более 40 л/сеанс почти у всех пациентов) и по сравнению ГДФ с постдилюцией может давать увеличение клиренса белков с низкой молекулярной массой, связанных с белками токсинов и связана с меньшей биологической несовместимостью (напряжением сдвига или активацией межклеточных или клеточно-мембранных взаимодействий).
Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ отдавать предпочтение использованию диализаторов, для изготовления которых использованы биосовместимые (синтетические) мембраны, для повышения эффективности процедур [613].
Комментарии: Система комплемента имеет решающее значение для биологической несовместимости процедур экстракорпорального кровообращения, потому что комплемент в большом количестве присутствует в крови. Более того, активация врожденного иммунитета во время ГД/ГДФ — это зачастую игнорируемый, но важный механизм, который, вероятно, имеет отношение к высокой заболеваемости и смертности этих пациентов. Недостатком мембран, основанных на купрофане (замещенной целлюлозе), на основе целлюлозы была иммунореактивность из-за большого количества свободных гидроксильных групп. Впоследствии для улучшения биосовместимости разработаны модифицированные целлюлозные мембраны путем замены свободных гидроксильных групп различными заместителями (особенно ацетатными). Следующим шагом была разработка «синтетических» мембран, таких как полиакрилонитрил, акрилонитрил-натрийметаллилсульфонат, полисульфон, поликарбонат, полиамид и полиметилметакрилатные мембраны. В настоящее время в клинической практике чаще используют «синтетические мембраны» (на основе полиакрилонитрила, акрилонитрил-натрийметаллилсульфоната, полисульфона, поликарбоната, полиамида и полиметилметакрилата), преимущества которых — различный размер пор и сниженная иммунореактивность. Однако, современные «биосовместимые» мембраны не предотвращают полностью активацию комплемента. В единственном МА РКИ и квази-РКИ показано, что синтетические мембраны ассоциированы со значительно более высокими значениями Kt/V по сравнению с модифицированными целлюлозными мембранами (средняя разница 0,20; 95% ДИ 0,11–0,29). При сравнении с целлюлозными/модифицированными целлюлозными мембранами не выявлено доказательств пользы при сравнении синтетических мембран с точки зрения пациент-ориентированных исходов: снижения смертности, уменьшения выраженности симптомов, связанных с диализом, качества жизни. Других сравнительных данных до настоящего времени не представлено [599].
Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д на ГД/ГДФ во всех случаях развития клинически значимых реакций на диализные мембраны ее замену на мембрану из другого материала, которая должна быть доступна в медицинском учреждении [614].
Комментарии: Реакции типа А начинаются в течение первых 30 минут после начала сеанса ГД (зуд, жжение в сосудистом доступе, кашель, насморк, спазмы в животе, одышка, бронхоспазм и остановка сердца), которые могут быть опосредованы механизмами, зависящими от иммуноглобулина E (анафилактические реакции) или нет (анафилактоидные реакции). Некоторые анафилактические реакции типа A были связаны с использованием этиленоксида, который ведет себя как гаптен, реагирующий с белками, включая альбумин, способствуя их денатурации и формируя неоантигены, способные стимулировать иммунный ответ. Формальдегид, латекс, хлоргексидин**, препараты железа для внутривенного введения, другие антианемические препараты (за счет бычьего желатина и полисорбата 80), и гепарин натрия** также могут действовать как гаптены. Анафилактоидные реакции типа A могут быть вызваны опиатами, контрастными веществами йода и мембраной AN69 у пациентов, принимающих иАПФ и НПВП (противопоказанных при использовании мембран, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил)) [615].
Более легкие реакции (тип В) считаются вторичными по отношению к высвобождению гистамина, лейкотриенов и брадикинина. О них чаще сообщалось у пациентов, подвергшихся диализу на менее биосовместимых целлюлозных мембранах. Обычно они возникают позже, чем через 30 минут после начала сеанса. Симптомы очень разнообразны и могут включать одышку, боль в груди, головную боль, тошноту, рвоту и гипотонию.
Развитие таких реакций требует их профилактики в дальнейшем за счет смены типа мембраны (синтетические на триацетат целлюлозы или наоборот) [616].
Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку для снижения баротравмы эритроцитов и снижения риска воздушной эмболии [73, 617].
Комментарии: Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку, а также скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже 200 мм рт.ст. (табл. 25).
Таблица 25. Рекомендуемый минимальный размер игл в зависимости от предписанной скорости кровотока
| Скорость кровотока (мл/мин) | Размер игл | Внутренний диаметр (мм) |
| ≤ 200 | 17G | 1,5 |
| 200–280 | 16G | 1,6 |
| 280–400 | 15G | 1,8 |
| ≥ 400 | 14G | 2,1 |
Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение процедурами ГД или ГДФ, использовать препараты «Группы гепарина» при отсутствии противопоказаний (см. комментарии) и соблюдать схемы их дозирования для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре [618–620].
Комментарии: МА не выявили различий в отношении риска больших кровотечений, кровотечений из АВФ, тромбирования системы между гепарином натрия** и другими препаратами: далтепарин натрия, эноксапарин натрия**, надропарин кальция. Наиболее распространенным и дешевым является гепарин натрия**, который следует использовать в виде постоянной инфузии с нагрузочной дозой в начале диализа. Варианты схем проведения антикоагуляции гепарином натрия** представлены в «Приложении А3», п. 1. При дозировании препаратов должны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности процедуры и индивидуальные свойства пациента. При наличии рисков применения гепарина натрия** таких как тромбоцитопения, анафилактические реакции, гиперкалиемия возможна его замена на другие препараты из группы (см. «Приложение А3», п. 2).
При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную терапию. Возможно использование дозированной гепаринизации под контролем показателей свертывания, безгепаринового диализа, в том числе — на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоагуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией протамином сульфатом** нежелательна ввиду опасности кровотечения после завершения сеанса лечения.
При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты — прямые ингибиторы тромбина или перевод пациента на лечение ПД.
Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д при проведении процедур низкопоточного ГД использовать воду, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющую требованиям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556-2006, «Приложение А3», п. 3) для снижения риска инфекционных осложнений [73].
Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ с применением высокопоточных диализных мембран использовать сверхчистую диализирующую жидкость для увеличения эффективности лечения [625].
Комментарии: Использование сверхчистого диализата у пациентов, находящихся на ГД, приводит к снижению маркеров воспаления и оксидативного стресса, увеличению сывороточного альбумина и Hb и снижению потребности в ЭСС. Данных о связи сверхчистого диализата с твердыми клиническими конечными точками не представлено.
Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований. Для снижения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях. Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорированием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата (см. «Приложение А3», п. 4).
При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (по ISO). Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата должна проводиться после каждой процедуры лечения.
Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С5Д, получающим ГД или ГДФ, проводить контроль состояния гидратации с динамической оценкой величины «сухого веса» на регулярной основе для объективизации уровня волемии и профилактики осложнений, связанных с гипер- или гипогидратацией [626–629].
Комментарии: Следует объективизировать уровень гидратации пациентов (рентгеновский, ультразвуковой, лабораторный методы). Метод биоимпедансного анализа (спектрометрии) является наиболее приемлемым в практике программного ГД.
Частое возникновение интрадиализной гипотензии у пациентов с отработанным «сухим весом» требует углубленного обследования сердечно-сосудистой системы. Снижение величины междиализной прибавки веса за счет жидкости и, соответственно, темпа ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гипергидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида Na. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% «сухого веса» пациента или 15% внеклеточного объема. Скорость невосполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента. Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объективизировать статус волемии. Индивидуализированное автоматическое управление ультрафильтрацией на основании показателей относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. В ряде случаев профилирование ультрафильтрации позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. При использовании профилирования концентрации Na в диализате или при создании высокого градиента по Na между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента Na, чреватой АГ, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации.
При интрадиализной гипотензии рекомендовано увеличение концентрации Ca до 1,5 ммоль/л в диализате при отсутствии противопоказаний. Уровень Ca 1,5 ммоль/л показан в большинстве случаев. Концентрация K в диализате 3,0–4,0 ммоль/л показана пациентам с СД, с патологией сердечно-сосудистой системы, в особенности — с синдиализными аритмиями, а также склонным к гипокалиемии.
Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0–5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех и обязательно у пациентов с СД, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л.
Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии. Изотермический диализ может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии.
Конвективные методики отличаются большей гемодинамической стабильностью пациента вследствие охлаждающего воздействия замещающей жидкости.
При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения частоты и/или продолжительности сеансов лечения, а также возможность перевода на лечение ПД.
Мы рекомендуем оказывать психологическую, социальную и образовательную поддержку всем пациентам с ХБП С5Д для повышения уровня подверженности к соблюдению режима лечения и повышения его эффективности [630, 631].