У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использование растворов для ПД** с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы для поддержания остаточной функции почек и объема мочи [661, 669, 670].
Комментарии: Цитируемые МА РКИ позволяют предполагать, что эффективность в отношение ОФП для растворов для ПД** с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы достигается при длительном применении (>12 месяцев). Ограничения по частоте применения отсутствуют.
У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем имплантацию катетера для ПД как минимум за 2 недели до начала ПД для снижения риска ранних и отсроченных неблагоприятных клинических событий [651, 671].
Комментарии: Имплантация катетера целесообразна как минимум за 2 недели до начала ПД, что позволяет снизить риск целого ряда осложнений (утечки диализата, грыжи, кровотечения) и увеличивает вероятность оптимальной инициации ЗПТ.
Катетеры для ПД могут быть имплантированы различными способами, выбор зависит от клинических особенностей пациента, принятой практики клиники и опыта врача-хирурга.
Минилапаротомия осуществляется путем миниразреза брюшины и «слепого» проведения катетера в полость малого таза на специальном проводнике. Преимущества: минимальная травма, местная анестезия. Недостатки: отсутствие достаточной визуализации и, соответственно, невозможность ревизии и корректирующего вмешательства (разделение спаек, резекция сальника, фиксация дистального конца катетера в полости малого таза, повреждение внутренних органов).
Лапаротомия. Преимущества: низкий риск перфорации полых органов брюшной полости, достаточная визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: спинальная анестезия, больший разрез, выше риск подтекания диализата при начале ПД в ранние сроки.
Лапароскопия. При помощи минитроакара с использованием перитонеоскопии (лапароскопчески). Преимущества: хорошая визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирурга в перитонеоскопии, наркоз, пневмоперитонеум, большая длительность вмешательства.
У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем лапароскопическую имплантацию катетера для ПД как метод выбора для снижения случаев миграции и увеличения выживаемости катетера [672, 673].
Комментарии: Согласно МА, лапароскопическая хирургия превосходит традиционную операцию по сокращению миграции катетера и увеличению выживаемости катетера. Лапароскопическую установку катетера для ПД следует рассматривать по выбору при наличии необходимых технологий и оборудования в медицинском учреждении; в случае их отсутствия, следует использовать альтернативные методы.
У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем, чтобы суммарный недельный уровень Kt/V (почечный + перитонеальный) составлял ≥1,7, а клиренс креатинина >50 л/нед/1,73 м2 для достижения необходимой эффективности проводимого лечения [592, 674, 675].
Комментарии: В крупном обсервационном исследовании каждое снижение на 0,1 единицы Kt/V в неделю было связано с увеличением риска смерти на 5%, а каждое снижение клиренса креатинина на 5 л/нед/1,73 м2 было связано с увеличением риска смерти на 7% [675]. Хотя выход из исследования из-за неблагоприятных клинических событий был значительно чаще в контрольных группах, достоверное влияние Kt/V на выживаемость не было подтверждено РКИ [592, 674]. Вероятным объяснением является существенный вклад в суммарный клиренс низкомолекулярных веществ при ПД ОФП [594], которая является предиктором неблагоприятных исходов [593]. Вместе с тем, данные других обсервационных исследований позволяют предполагать, что оценка Kt/V имеет значение для прогноза анурических пациентов на ПД [676–679].
Преследование цели достижения Kt/V общепринято в реальной практике лечения пациентов с ХБП С5Д, несмотря на доказательства того, что удаление мочевины не отражает клиренс всех уремических токсинов [680]. Последний остается основой оценки эффективности ПД в реальной практике, поэтому, рабочая группа сочла целесообразным оставить это положение в рекомендациях, несмотря на отcутствие убедительных доказательств в пользу такого подхода «адекватного» диализа. Вместе с тем, рабочая группа подчеркивает, что для улучшения пациент-ориентированных исходов также важны оценка и контроль других клинических индексов, включая ОФП и ее презервацию, симптомы уремии, баланс гидратации и электролитов, нутриционный статус, органную патологию и качество жизни в рамках концепции «оптимального диализа».
Сохранная ОФП ассоциирована с лучшими показателями выживаемости больных на ПД независимо от других факторов, в том числе возраста пациента и коморбидности [592, 594, 674], поэтому суточный диурез, ОФП (СКФ) должны контролироваться как минимум 1 раз в 6 месяцев.
Основные требования к определению показателей адекватности ПД представлены в «Приложении А3», п. 7.
Мы рекомендуем центрам, использующим в лечении метод ПД, проводить регулярный аудит показателей частоты перитонита и инфекций места выхода, включая изучение спектра возбудителей, тактики лечения и исходов для разработки оптимальных местных протоколов лечения и профилактики [651, 681].
Комментарии: Частота перитонитов не должна превышать 1 эпизода/18 пациенто-месяцев лечения (риск 0,67 в год).
У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использовать диализные системы, предусматривающие технологию «промывки перед заполнением» с целью уменьшения риска развития диализного перитонита [682–684].
У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем применение мазей для наружного применения, содержащих в своем составе гентамицин, или мази мупироцина для снижения частоты инфекций места выхода катетера для ПД и развития перитонита [648–652, 685–689].
Комментарии: Эффективность регулярных аппликаций мупироцина на место выхода катетера в отношении профилактики инфекции места выхода и диализного перитонита подтверждена в ряде исследований [690, 691].
Чрезмерное количество местного мупироцина, наносимое непосредственно на поверхность полиуретанового или силиконового катетера, может вызвать эрозию катетера, о чем должны быть осведомлены пациенты.
Гентамицин, по крайней мере, не менее эффективен в отношении профилактики инфекций, вызванных Pseudomonas [686].
У пациентов с ХБП С5Д на ПД при выявлении у места выхода катетера для ПД отечности, эритемы и гнойного отделяемого, сопровождающихся болевыми ощущениями, мы рекомендуем начать эмпирическую терапию пероральными антибиотиками, которые будут покрывать S. aureus и P. aeruginosa до получения результата микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, для предупреждения прогрессирования инфекции и развития перитонита [692, 693].
У пациентов с ХБП С5Д на ПД с признаками перитонита до получения результатов микробиологического исследования мы рекомендуем проведение терапии (код АТХ J01) антибактериальными препаратами системного действия (интраперитонеальной и/или внутривенной), одновременно направленной на грамположительные и грамотрицательные бактерии и сопровождаемой профилактической противогрибковой терапией для обеспечения максимальной эффективности лечения [687, 694, 695].
Комментарии: Показано, что комбинированная антибактериальная терапия эффективна для начального эмпирического лечения ПД перитонита, что не исключает необходимости микробиологической диагностики и мониторинга профиля инфекционных агентов в каждом диализном центре для выбора локального терапевтического протокола. После получения результатов микробиологического исследования следует продолжить лечение с учетом чувствительности; грамположительные инфекции — 2 недели, грамотрицательные — 3 недели.
Предпочтительный путь введения антибиотиков внутрибрюшинный, который по клиническим данным (например, высоком риске развития или очевидной системной воспалительной реакции) следует дополнить внутривенным.
Дозировка многих антибиотиков должна быть скорректирована для пациентов со значительной ОФП. Рекомендуемые дозировки антибиотиков приведены в последних рекомендациях ISPD [693].
Стандартная профилактическая противомикотическая терапия нистатином** или флуконазолом** снижает риск грибкового перитонита на фоне антибактериальной терапии (включая лечение бактериального перитонита).
У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем своевременное удаление катетера для ПД при рефрактерном к антибактериальной терапии или рецидивирующем перитоните для предупреждения прогрессирования инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений [695].
Комментарии: Удаление катетера для ПД и временный перевод на лечение ГД/ГДФ является существенным фактором успеха лечения при рефрактерном или рецидивирующем перитоните. После полного купирования перитонита некоторым пациентам катетер для ПД может быть повторно установлен, а лечение ПД продолжено.
Рефрактерный перитонит — отсутствие эффекта после 5 дней антибактериальной терапии; рецидивирующий перитонит — в течение 4 недель после завершения терапии предыдущего эпизода перитонита с тем же микроорганизмом или отрицательным посевом (возвратный перитонит — возникает в течение 4 недель после завершения терапии предыдущего эпизода, но с другим микроорганизмом).
У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем немедленное удаление катетера при грибковом перитоните для предупреждения прогрессирования инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений [696–698].
Комментарии: В случае грибкового перитонита лечение соответствующим противогрибковым средством системного действия должно продолжаться не менее 2 недель после удаления катетера [697, 699, 700].