2.2 Физикальное обследование
С целью определения гемодинамической и клинической значимости ОАП рекомендовано проведение приема (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога или приема (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга [2,14-15,19-22,114].
ЕОК IA, УДД 5, УУР С
Рекомендуется у всех пациентов с ОАП проводить физикальный осмотр с определением наличия и выраженности цианоза, формы грудной клетки, пальпацией и перкуссией области сердца, подсчетом частоты сердечных сокращений и дыханий, оценкой формы дистальных фаланг пальцев и ногтевых пластин для верификации диагноза и уточнения степени тяжести состояния [2,14-15, 19-22,114].
ЕОК IA, УДД 5, УУР С
Комментарии: при осмотре и пальпации (при больших и средних размерах протока) может выявляться систолическое дрожание, и признаки увеличения сердца за счет левых отделов. Выраженный сброс крови через ОАП приводит к кардиомегалии и с течением времени, возможно, формирование сердечного горба.
Пульс часто прерывистый или ослабленный, а пульсовое давление высокое. Особенно это заметно при медикаментозно компенсированной СН.
При отсутствии медикаментозной компенсации состояния, обычно доминируют признаки СН (тахипноэ, тахикардия, потливость, раздражительность, увеличение печени, плохое питание и медленная прибавка в весе, низкий рост). У некоторых новорожденных с большим ОАП сердечная недостаточность может быть менее выраженной, предположительно из-за того, что легочное сосудистое сопротивление не падает до обычного уровня. В такой ситуации гистологические изменения легочных сосудов могут развиваться в течение первых нескольких месяцев жизни, что требует более раннего устранения ОАП. Для небольших, гемодинамически незначимых ОАП, физическое развитие ребенка обычно нормальное (соответствует возрасту), пульс не изменен.
Перкуторная картина: расширение границ сердца вправо или не изменены, полоса притупления на 1-2 см кнаружи от левого края грудины во 2 межреберье. [2,14-15,19-22, 114].
Всем пациентам с ОАП рекомендовано выполнять аускультацию сердца для выявления патологических шумов [2,14-15,23,114].
ЕОК IA, УДД 5 УУР С
Комментарии: для больших ОАП при аускультации характерен систолический шум с максимальным проведением в область легких, с поздним появлением систолического акцента и минимальным распространением в диастолу (изредка шум непрерывный), проводится в межлопаточную область, на сонные артерии, а также отмечается акцент II тона над лёгочной артерией. При выраженной СН шум обычно не выслушивается. Сердечные тоны усилены, часто отмечается третий тон на верхушке или выраженный средне диастолический шум митрального кровотока. Нередко выслушиваются хрипы в основаниях легких. Для средних по размерам протоков характерен классический непрерывный шум, который обычно лучше всего слышен в возрасте от 2 до 3 месяцев, при этом интенсивность шума может варьировать. Шум, как правило, громкий и часто маскирует сердечные тоны (максимальный шум также обычно определяется над ЛА и иррадиирует вверх к средней трети ключицы). Для небольшого ОАП к возрасту 2–3 месяцев характерен короткий систолический шум, который позже обычно сменяется шумом, переходящим в диастолический или непрерывный (наилучшая точка аускультации - второе межреберье слева), но менее интенсивный и с меньшей иррадиацией, чем при умеренном размере протока. Интенсивность непрерывного шума сильно различается у разных пациентов и иногда его можно обнаружить, только когда пациент сидит или стоит прямо.
Выраженный объем сброса крови приводит также к митрализации порока и проявляется систолическим шумом митральной недостаточности и протодиастолическим шумом относительного митрального стеноза. При выраженном объеме сброса крови регистрируется шум трикуспидальной регургитации.
Следует помнить, что ОАП начинает шуметь при диаметре, превышающем 4 мм. Немые формы порока встречаются в 0,5—1% наблюдений при диаметре протока менее 4 мм и очень широком протоке [2,14-15,23,114].
Всем пациентам с ОАП рекомендуется проводить измерение артериального давления на периферических артериях для оценки диастолического и пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим давлением) для верификации диагноза [13-16].
ЕОК IA, УДД 5, УУР С
Комментарии: в связи со сбросом крови из аорты в легочную артерию снижается диастолическое давление (иногда значимо), и увеличивается пульсовое давление. Систолическое давление, в основном, находится на нормальных цифрах, в то время как диастолическое может падать до нулевого значения. Поэтому обязательно измерение давление на ногах, чтобы исключить сочетание открытого артериального протока с коарктацией аорты. При предуктальной коарктации аорты заподозрить ее можно из-за наличия «дифференцированного цианоза» — присутствия его на нижних конечностях и отсутствие на верхних.
У новорожденных детей (особенно у недоношенных) с большим, гемодинамически значимым ОАП, рекомендовано оценивать перистальтику путем аускультации живота, проводить перкуссию и пальпацию живота для выявления пневматоза кишечника, свободной жидкости в брюшинной полости [2,18-19,114].
ЕОК IA, УДД 5, УУР С
Комментарии: при нарушении кровотока в нисходящей аорте в связи с выраженным сбросом крови из аорты в легочную артерию может отмечаться нарушение ф-ции кишечника, что проявляется в резком снижении, либо отсутствие перистальтики (так называемая «гемодинамическая коарктация аорты», что требует скорейшего устранения сброса на ОАП).
У новорожденных детей (особенно у недоношенных) с большим, гемодинамически значимым ОАП, рекомендовано оценивать суточный и почасовый объем диуреза для оценки степени тяжести состояния [2,18-19,114].
ЕОК IA, УДД 5 УУР С
Комментарии: при нарушении кровотока в нисходящей аорте в связи с выраженным сбросом крови из аорты в легочную артерию может отмечаться нарушение кровотока в нижней половине тела и, соответственно отмечаться нарушение почечной ф-ции, что проявляется в резком снижении/отсутствии диуреза (возможное проявление «гемодинамической коарктации аорты», что также требует скорейшего устранения сброса на ОАП по аналогии с нарушениями ф-ции кишечника).