2.4 Инструментальные диагностические исследования
Окончательный диагноз ОАП ставится при помощи визуализирующих методов исследования, демонстрирующих наличие сброса крови через артериальный проток. У пациента с подозрением на ОАП диагностика должна быть направлена на определение наличия и измерения размеров артериального протока, уточнении функциональных изменений левого предсердия и левого желудочка, получении информации о состоянии циркуляции в малом круге кровообращения, а также наличии или отсутствии сопутствующих ВПС.
Всем пациентам с ОАП рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) с применением режима цветного допплеровского картирования с целью определения наличия и гемодинамической значимости ОАП, изучения анатомии дуги аорты (положение дуги, диаметр и протяженность каждого из сегментов, характер отхождения брахицефальных ветвей, наличие прочих особенностей строения), исключения обструкции на границе дуги и нисходящей аорты, оценки степени «магистральности» кровотока в брюшной аорте [2,28-31,110,111,114].
ЕОК IВ, УДД 5, УУР С
Комментарии: Визуализация ОАП может осуществляться из двух доступов — парастернального и супрастернального (см. приложение А3.2 и А3.3).
Аортопульмональные и коронарно-пульмональные свищи визуализируются лишь из парастернального доступа, что может являться важным ультразвуковым дифференциально-диагностическим признаком [108].
Допплерография с визуализацией цветовым потоком делает исследование более точным, выявляет ретроградный кровоток в нисходящей аорте, помогает в исключении сопутствующих врожденных пороков сердца, например, пороков межпредсердной и межжелудочковой перегородок [110]. Цветовое допплеровское картирование дополняется волновым, регистрирующим непрерывный систоло-диастолический сброс в легочную артерию через ОАП, направленность которого обычно диаметрально противоположна основному потоку в стволе легочной артерии [111].
Измерение полостей левого предсердия и левого желудочка позволяет косвенно судить о размере шунта (чем больше их размер, тем крупнее шунт).
ЭхоКГ целесообразно применять также для оценки гемодинамической значимости ОАП. Для этого необходимо определить: диаметр, направление сброса и скорость кровотока на ОАП, провести оценку легочной гиперволемии/гипертензии, провести оценку признаков системной гипоперфузии (оценка допплерометрических показателей на периферических артериях (в нисходящей или в брюшной аорте), также возможно сравнить поперечный размер левого предсердия с диаметром аорты (в норме это соотношение не превышает 1.2).
Кратность проведения ЭхоКГ диагностики у глубоко недоношенных новорожденных: Первое исследование в 1 сутки жизни недоношенным новорожденным <32 недель гестации по возможности медицинской организации. Второе исследование по возможности на 2 или 3 сутки жизни новорожденным ≤ 28 недель гестации в зависимости от вида проводимой респираторной, кардиотонической терапии и срока гестации. Последующие выполнения ЭхоКГ определяются клиническим состоянием и видом респираторной терапии для оценки динамики признаков значимости ГЗФАП с учетом клинической картины (см. клиническую рекомендацию: «Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного»).
ЭхоКГ также проводится перед выпиской пациента из стационара.
Рекомендуется ретроградная катетеризация левых отделов сердца всем пациентам старше 6 месяцев жизни при подозрении на ОАП с критической степенью ЛГ (давление в ЛА равняется или превышает системное) с целью уточнения ее характера и возможности оперативного лечения [14-16,19,32,41].
ЕОК IС, УДД 5, УУР С
Комментарии: катетеризация сердца позволяет оценить величину сброса, его направленность, общее легочное сопротивление (ОЛС) и реактивность сосудистого русла. Ангиография также позволяет точно определить размер и форму протока.
Выполнение магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов (МРТ) рекомендуется пациентам с ОАП в случае наличия сложного ВПС с целью получения дополнительной (к результатам эхокардиографии) информации об анатомии и морфологии сердца и магистральных сосудов, а также поиске внесердечной патологии [14-16,32].
ЕОК IIA, УДД 5, УУР С
Комментарии: с помощью данного исследования можно получить количественные данные о размерах и объемах камер сердца, функции желудочков. МРТ с кардиосинхронизацией позволяет точно оценивать гипертрофию миокарда желудочков. С помощью этого метода возможна детальная оценка размеров и анатомических особенностей всех магистральных артерий и вен. Методика фазово-контрастной МРТ позволяет оценивать объемный кровоток через ОАП (если в этом есть необходимость).
В период подготовки к оперативному вмешательству в случае наличия сложного сочетанного ВПС (например, при гипоплазии дуги аорты, при подозрении на аномалии отхождения брахиоцефальных сосудов) рекомендовано выполнение компьютерной томографии грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (желательно с синхронизацией с ЭКГ), мультипланарной и трехмерной реконструкцией с целью получения дополнительной информации об анатомии и морфологии камер сердца, магистральных артерий и вен, оценке состояния легких и легочных сосудов, оценке структур средостения, органов брюшной полости и забрюшинного пространства [32-35].
ЕОК IIA, УДД 4, УУР С
Комментарии: с помощью данного исследования можно получить достоверные сведения о локализации, длине и диаметра протока, а так же об анатомии брахиоцефальных сосудов, всех отделов грудной аорты и состоянии ее стенок (выявление кальцинатов). КТ хорошо выявляет внесердечную патологию грудной клетки, изменения легочного кровотока, аномалии органов брюшной полости. Построение многоплоскостных и объемных реконструкций на основании данных КТ и их количественный анализ позволяет прогнозировать объем, техническую реализуемость различных способов хирургической коррекции при сочетании ОАП с другими ВПС (прежде всего, с коарктацией аорты) и на этом основании избирать оптимальную индивидуализированную тактику хирургического лечения. КТ и МРТ могут применяться и для оценки результатов оперативного лечения, выявления осложнений.
Всем пациентам при подозрении на ОАП рекомендуется выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки для определения конфигурации сердца, оценки сосудистого рисунка легких [14-16,32].
ЕОК IВ, УДД 5, УУР С
Комментарии: на прицельной рентгенограмме грудной клетки при большом, гемодинамически значимом протоке, обычно отмечается выраженная кардиомегалия за счет расширения сначала левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия, выбухание ЛА и расширение восходящей части аорты, а также полнокровие с интерстициальным или альвеолярным отеком легких (или без отека). При умеренном артериальном протоке отмечается умеренное увеличение сердца, и расширение восходящей аорты. При отсутствии гипертензии (незначительном протоке) изменений на рентгенограмме может не быть. При высоком ОЛС вследствие развития склеротических изменений в легочных сосудах и уменьшения объема сброса размеры сердца уменьшаются. У взрослых пациентов с ОАП может отмечаться его кальцификация.
Всем пациентам с ОАП рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (ЭКГ 12-канальная), с целью определения перегрузки левых и правых отделов сердца, оценки сердечного ритма и проводимости, а также при необходимости в случае оперативного лечения в пред- и послеоперационном периоде [14-16,32].