3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
У младенцев с широким артериальным протоком и проявлениями СН рекомендованы: ограничение энергозатрат, в т.ч. снижение нагрузки по дыханию, инотропная терапия, сбалансированная водная нагрузка (введение жидкости в объеме меньше физиологических потребностей, при необходимости – стимуляция диуреза) с целью купирования клинических симптомов [32,38-40,94].
ЕОК IА, УДД 5, УУР С
Комментарии: при непрогрессирующей СН оптимально обходиться препаратами из фармакотерапевтической группы кардиотонические средства кроме сердечных гликозидов (C01C). Но при прогрессировании СН необходимо назначение препаратов из фармакотерапевтической группы адренергических и дофаминергических средств: рекомендуемым является добутамин** или допамин** (в начальных дозах от 2,5 мкг/кг/мин с последующим титрованием дозы до получения желаемого эффекта); при недостаточной эффективности вышеописанных препаратов, необходимо дополнительное назначение #эпинефрина** (в дозе 0,01-0,1 мкг/кг/мин с возможностью последующего титрования дозы под контролем АД и газового состава крови до получения желаемого эффекта) [38-40].
Недоношенному ребенку, с гемодинамически значимым ОАП, рекомендуется назначение медикаментозной терапии для закрытия протока по решению консилиума врачей. Препаратом первой линии является нестероидный противовоспалительный и противоревматический препарат производный пропионовой кислоты (ибупрофен**) [42].
ЕОК IВ, УДД 2, УУР А
Комментарии: Медикаментозное лечение ГЗФАП основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты – ингибиторы циклооксигеназы. Медикаментозная терапия снижает риски неблагоприятных клинических состояний, уменьшает потребность в хирургическом лечении и позволяет избежать побочных эффектов и осложнений хирургического вмешательства у данной группы пациентов [43-44]. Показаниями к медикаментозной терапии являются: необходимость в постоянной инвазивной ИВЛ/ВЧ ИВЛ, застойная СН, ухудшение функции почек, легочное кровотечение (при этом решение о медикаментозном закрытии должно основываться на сочетании показателей эхографического исследования и клинической картины) [20].
В РФ в настоящее время зарегистрирован только один препарат для закрытия ОАП – ибупрофен** (код АТХ C01EB16) для внутривенного введения. Курс терапии ибупрофеном** состоит из трёх внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч. Доза ибупрофена** рассчитывается в зависимости от массы тела: 1-е введение: 10 мг/кг; 2-е и 3-е введение: 5 мг/кг. Сроки выполнения медикаментозного закрытия ГЗФАП со 2 по 6 сутки жизни [43-45].
В последние годы выявлено, что пероральное введение #ибупрофена** более эффективно по сравнению с внутривенным, особенно у новорожденных старше 48 часов жизни при возможности энтерального питания (более подробная информация, включая противопоказания к назначению медикаментозной терапии - указана в клинической рекомендации: «Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного»).
Рекомендуется назначение «петлевых» диуретиков пациентам, у которых течение порока сопровождается явлениями недостаточности кровообращения с целью купирования отечного синдрома [14-15,32,38-40].
ЕОК IIaВ, УДД 5, УУР С
Комментарии: Клинические данные демонстрируют отчетливое улучшение симптоматики при использовании «петлевых» диуретиков у пациентов с сердечной недостаточностью.
При назначении диуретиков следует избегать форсированного диуреза и тщательно мониторировать системное АД, уровень электролитов, креатинина, мочевины крови, проводить оценку гематокрита, чтобы избежать гемоконцентрации в ответ на снижение внутрисосудистого объема крови, гипокалиемии, преренальной недостаточности.
Начальная доза фуросемида** (для парентерального введения) у детей составляет от 1 мг/кг/сутки, но не более 20 мг/кг. Рекомендуется делить суточную дозу на 2-3 приема. Фуросемид не рекомендуется применять у недоношенных детей из-за эндогенной стимуляции простогландинов почками. Поэтому недоношенным пациентам оптимально назначение #спиронолактона** (off-label) из расчета 2-3 мг/кг массы тела/сутки под контролем уровня калия крови, скорости клубочковой фильтрации [14-15,32,38-40].
Пациентам с ОАП, при возникновении инфекционного эндокардита, рекомендуется проведение курса терапии антибактериальными препаратами системного действия в возрастных дозировках с целью санации очага инфекции [14-15,32,6].
ЕОК IВ, УДД 5, УУР С
Комментарии: Предпочтение отдают антибиотикам бактерицидного действия (бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины; антибиотики гликопептидной структуры). С целью создания высоких предсказуемых концентраций антибактериальные препараты вводят внутривенно. Средняя продолжительность антибиотикотерапии 4—6 нед. Выбор антибактериальных препаратов и их доз должен основываться на результатах исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам. ОАП, осложненный бактериальным эндокардитом и эндартериитом или СН, в настоящее время успешно оперируют после проведения соответствующего лечения (лечение инфекционного эндокардита см. в клинических рекомендациях «Инфекционный эндокардит»).
Медикаментозная терапия ЛГ рекомендуется только тем пациентам, у которых наблюдается необратимая ЛГ (с устойчивым право-левым сбросом на протоке) (см. клинические рекомендации «Легочная гипертензия») с целью снижения давления в малом круге кровообращения [16, 32].
ЕОК IIaВ, УДД 5, УУР С
Детям с ОАП во время транскатетерного закрытия рекомендуется применение гепарина натрия** в дозе 75-100 Ед/кг внутривенно болюсно с целью тромбопрофилактики [133].
ЕОК нет (УДД 5, УУР С)