только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 9 / 22

Открытый артериальный проток (ОАП)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 

2.2 Физикальное обследование

С целью определения гемодинамической и клинической значимости ОАП рекомендовано проведение приема (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога или приема (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга [2,14-15,19-22,114].

          ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Рекомендуется у всех пациентов с ОАП проводить физикальный осмотр с определением наличия и выраженности цианоза, формы грудной клетки, пальпацией и перкуссией области сердца, подсчетом частоты сердечных сокращений и дыханий, оценкой формы дистальных фаланг пальцев и ногтевых пластин для верификации диагноза и уточнения степени тяжести состояния [2,14-15, 19-22,114].

ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Комментарии: при осмотре и пальпации (при больших и средних размерах протока) может выявляться систолическое дрожание, и признаки увеличения сердца за счет левых отделов. Выраженный сброс крови через ОАП приводит к кардиомегалии и с течением времени, возможно, формирование сердечного горба.

Пульс часто прерывистый или ослабленный, а пульсовое давление высокое. Особенно это заметно при медикаментозно компенсированной СН.

При отсутствии медикаментозной компенсации состояния, обычно доминируют признаки СН (тахипноэ, тахикардия, потливость, раздражительность, увеличение печени, плохое питание и медленная прибавка в весе, низкий рост). У некоторых новорожденных с большим ОАП сердечная недостаточность может быть менее выраженной, предположительно из-за того, что легочное сосудистое сопротивление не падает до обычного уровня. В такой ситуации гистологические изменения легочных сосудов могут развиваться в течение первых нескольких месяцев жизни, что требует более раннего устранения ОАП. Для небольших, гемодинамически незначимых ОАП, физическое развитие ребенка обычно нормальное (соответствует возрасту), пульс не изменен.

Перкуторная картина: расширение границ сердца вправо или не изменены, полоса притупления на 1-2 см кнаружи от левого края грудины во 2 межреберье. [2,14-15,19-22, 114].

Всем пациентам с ОАП рекомендовано выполнять аускультацию сердца для выявления патологических шумов [2,14-15,23,114].

ЕОК IA, УДД 5 УУР С

Комментарии: для больших ОАП при аускультации характерен систолический шум с максимальным проведением в область легких, с поздним появлением систолического акцента и минимальным распространением в диастолу (изредка шум непрерывный), проводится в межлопаточную область, на сонные артерии, а также отмечается акцент II тона над лёгочной артерией. При выраженной СН шум обычно не выслушивается. Сердечные тоны усилены, часто отмечается третий тон на верхушке или выраженный средне диастолический шум митрального кровотока. Нередко выслушиваются хрипы в основаниях легких. Для средних по размерам протоков характерен классический непрерывный шум, который обычно лучше всего слышен в возрасте от 2 до 3 месяцев, при этом интенсивность шума может варьировать. Шум, как правило, громкий и часто маскирует сердечные тоны (максимальный шум также обычно определяется над ЛА и иррадиирует вверх к средней трети ключицы). Для небольшого ОАП к возрасту 2–3 месяцев характерен короткий систолический шум, который позже обычно сменяется шумом, переходящим в диастолический или непрерывный (наилучшая точка аускультации - второе межреберье слева), но менее интенсивный и с меньшей иррадиацией, чем при умеренном размере протока. Интенсивность непрерывного шума сильно различается у разных пациентов и иногда его можно обнаружить, только когда пациент сидит или стоит прямо.

Выраженный объем сброса крови приводит также к митрализации порока и проявляется систолическим шумом митральной недостаточности и протодиастолическим шумом относительного митрального стеноза. При выраженном объеме сброса крови регистрируется шум трикуспидальной регургитации.

Следует помнить, что ОАП начинает шуметь при диаметре, превышающем 4 мм. Немые формы порока встречаются в 0,5—1% наблюдений при диаметре протока менее 4 мм и очень широком протоке [2,14-15,23,114].     

Всем пациентам с ОАП рекомендуется проводить измерение артериального давления на периферических артериях для оценки диастолического и пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим давлением) для верификации диагноза [13-16].

ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Комментарии: в связи со сбросом крови из аорты в легочную артерию снижается диастолическое давление (иногда значимо), и увеличивается пульсовое давление. Систолическое давление, в основном, находится на нормальных цифрах, в то время как диастолическое может падать до нулевого значения. Поэтому обязательно измерение давление на ногах, чтобы исключить сочетание открытого артериального протока с коарктацией аорты. При предуктальной коарктации аорты заподозрить ее можно из-за наличия «дифференцированного цианоза» — присутствия его на нижних конечностях и отсутствие на верхних.

У новорожденных детей (особенно у недоношенных) с большим, гемодинамически значимым ОАП, рекомендовано оценивать перистальтику путем аускультации живота, проводить перкуссию и пальпацию живота для выявления пневматоза кишечника, свободной жидкости в брюшинной полости [2,18-19,114].

ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Комментарии: при нарушении кровотока в нисходящей аорте в связи с выраженным сбросом крови из аорты в легочную артерию может отмечаться нарушение ф-ции кишечника, что проявляется в резком снижении, либо отсутствие перистальтики (так называемая «гемодинамическая коарктация аорты», что требует скорейшего устранения сброса на ОАП).

У новорожденных детей (особенно у недоношенных) с большим, гемодинамически значимым ОАП, рекомендовано оценивать суточный и почасовый объем диуреза для оценки степени тяжести состояния [2,18-19,114].

ЕОК IA, УДД 5 УУР С

Комментарии: при нарушении кровотока в нисходящей аорте в связи с выраженным сбросом крови из аорты в легочную артерию может отмечаться нарушение кровотока в нижней половине тела и, соответственно отмечаться нарушение почечной ф-ции, что проявляется в резком снижении/отсутствии диуреза (возможное проявление «гемодинамической коарктации аорты», что также требует скорейшего устранения сброса на ОАП по аналогии с нарушениями ф-ции кишечника).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфической лабораторной диагностики для ОАП нет.

Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, ВЕ, рСО2, РО2, Lac - анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) для новорожденных с ОАП в тяжелом состоянии с целью оценки степени выраженности метаболических нарушений [2,28-29,114].

ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Комментарии: для дифференциальной диагностики с коарктацией аорты набор капиллярной пробы необходимо одновременно проводить как с верхней, так и с нижней конечности. При разнице насыщения крови кислородом более 3% между верхними и нижними конечностями следует думать о коарктации аорты и проводить дополнительную инструментальную диагностику ВПС.

Всем пациентам с ОАП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде с целью исключения сопутствующей патологии [2,24-25,114].

ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Всем пациентам с ОАП, поступающим в профильный стационар для оперативного лечения порока, которым предполагается переливание донорской крови и(или) ее компонентов, рекомендуется определение основных группы крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител [2,24-26,114,120-121].

ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Всем пациентам с ОАП, поступающим в стационар для оперативного лечения рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом и сифилисом [2,24-26,114,122-123].

ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Всем пациентам с ОАП, готовящимся к оперативной коррекции и особенно, недоношенным новорожденным (с гемодинамически значимым ОАП) рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время, определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови) с целью исключения врожденных и приобретенных нарушений в системе свертывания крови, прогноза послеоперационных тромбозов и кровотечений [24-25,124-125].

ЕОК IA, УДД 5, УУР С

Комментарии: при наличии лабораторных признаков нарушения системы гемостаз хирургическое вмешательство разумно отсрочить до момента выявления причин данных нарушений и их устранения [24-25,124-125].

Всем пациентам с ОАП, готовящимся к оперативной коррекции и особенно, недоношенным новорожденном с гемодинамически значимым ОАП, и при необходимости в пред- и /или послеоперационном периоде рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, альбумина, мочевины, общего билирубина в крови, свободного и связанного билирубина, определение активности лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) для оценки почечной и печеночной функции, уровня электролитов крови [26-27].

ЕОК IС, УДД 5, УУР С

Комментарии: гемодинамически значимый ОАП может приводить к гипонатриемии и повышению креатинина (при условии снижение почечного кровотока и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) [26-27].

Всем пациентам с ОАП рекомендуется определение уровня B-типа натрийуретического пептида или уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) для определения гемодинамической значимости порока (предполагаемой хронической сердечной недостаточности) [14,31,126-131,134-136].

ЕОК IС, УДД 5, УУР С

Комментарии: определение содержания B-типа натрийуретического пептида или NT-proBNP при ОАП способствует адекватной оценке функциональных сердечно-сосудистых нарушений, а также эффективности консервативного и хирургического лечения. Повышение уровня данных маркеров отображает степень изменения давления в полостях сердца. Важно, что за счет влияния на периферические импульсы NT-proBNP задействован в водноэлектролитном обмене и отображает степень преобразования давления в сердечных полостях [109,110,126-131].