Повреждения тазового кольца

1.5 Классификация заболевания или состояния

Тактику лечения пострадавших с травмой таза определяет не собственно наличие перелома, а степень и направление смещения фрагментов [25]. Классификации, объединяющие механизм травмы, основное направление воздействия травмирующего агента и типичные повреждения тазового кольца (компрессия в переднезаднем направлении APC; боковая компрессия LC; вертикальное смещение VS; комбинированный механизм CM) позволяют прогнозировать индивидуальный ответ по степени тяжести: легкой, средней и тяжёлой и, что не менее важно, состоянии гемодинамики.

Согласно классификации Всемирного общества неотложной хирургии, WSES повреждения тазового кольца подразделяются на 3 класса [25]:

Легкие травмы таза: WSES I степени включает APC-I, LC-I, повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Травмы таза средней степени тяжести:

• WSES II степени включает APC II-III и LC II-III механически нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.
• WSES III степени включает VS и CM механически нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Тяжелые травмы таза: WSES IV степени включает любые повреждения тазового кольца у пациентов с нестабильной гемодинамикой независимо от механической стабильности.

Классификация, представленная в таблице 1, учитывает классификацию Young-Burgees (рис. 1), гемодинамический статус и сочетанные повреждения.

Таблица 1. Классификация повреждений таза Всемирного общества неотложной хирургии WSES

Рисунок 1. Классификация повреждений таза по Young-Burgees

Общепринято используется классификация АО, которая выделяет три типа переломов.

• Стабильные повреждения тазового кольца типа А с остеолигаментной целостностью заднего тазового кольца, неповрежденным тазовым дном; таз не будет смещаться под физиологическими нагрузками.
• Ротационно нестабильные повреждения тазового кольца типа В с частично сохраненной стабильностью задних отделов тазового кольца.
• Трансляционно нестабильные повреждения тазового кольца типа С с нарушением целостности всех задних остеолигаментных структур, а также повреждением тазового дна. Направление смещения (вертикальное, заднее, дистракционное, избыточное вращение) играет подчиненную роль. Тазовое кольцо нарушено спереди и сзади, а пораженная сторона нестабильна.

У детей и подростков в дополнении к указанным выше классификациям следует отметить авульсивные переломы, являющиеся апофизеолизами. Наиболее часто данные повреждения, относящиеся к простым, или типу А происходят в области передне-верхней, передненижней остей, реже седалищного бугра. 

Осложненные повреждения тазового кольца — это повреждения таза с сопутствующими тяжелыми травмами мягких тканей, повреждением полых органов таза, повреждением сосудов и/или мочевыводящих путей. Также необходимо различать открытые и закрытые повреждения таза. Следующие повреждения тазового кольца нужно считать открытыми.       

• первично открытое повреждение тазового кольца, когда есть сообщение между местом повреждения и кожей и/или слизистой оболочкой влагалища и/или аноректальной областью;
• закрытые повреждения тазового кольца с выполненной тампонадой малого таза с целью остановки кровотечения;
• закрытые повреждения тазового кольца с документированным загрязнением забрюшинного пространства в результате внутрибрюшной травмы.

В отличие от этого, повреждения тазового кольца с изолированной травмой мочевого пузыря или мочеиспускательного канала следует рассматривать как осложненные травмы, но не открытые. Открытые повреждения таза имеют высокую смертность/летальность (около 45 %) из-за сопутствующих травм органов брюшной полости с риском острого обескровливания, а также отсроченного сепсиса.

Выявление нестабильных повреждений тазового кольца

Нестабильность, особенно задних отделов тазового кольца, сопровождается тенденцией к обильному кровотечению из пресакрального венозного сплетения. В этом случае важно различать изолированную механическую нестабильность тазового кольца и гемодинамическую нестабильность, хотя и то, и другое может происходить одновременно. При наличии признаков нестабильности таза необходимо внимательно следить за гемодинамической ситуацией. Нестабильность тазового кольца следует определять по подвздошному крылу, при воздействии на которое происходит смещение его внутрь или наружу. В случаях трансляционной (вертикальной и горизонтальной) нестабильности может наблюдаться краниокаудальная подвижность в горизонтальной плоскости или переднезадняя подвижность в сагиттальной плоскости. В дополнение к повышенному риску кровотечения, нестабильность тазового кольца может привести к дальнейшим осложнениям, таким как тромбоз и вторичные повреждения нервов, сосудов и органов малого таза. Последние могут быть результатом первичной травмы и должны быть исключены при диагностическом обследовании пациентов с нестабильными повреждениями таза. Стабилизация тазового кольца должна быть выполнена как можно раньше. В зависимости от состояния пациента, это может быть быстрая процедура контроля повреждений (Damage Control Orthopaedics — DCO) при помощи наружной фиксации или первичная окончательная внутренняя фиксация (более трудоемкое). Однако существует общее мнение, что механическая стабилизация (независимо от метода) имеет наивысший приоритет и в идеале должна выполняться на месте травмы. Гемостаз имеет столь же высокий приоритет и должен осуществляться в соответствии с имеющимися альтернативами.

Признаки нестабильности тазового кольца можно выявить на обзорных рентгенограммах таза. К ним относятся, например, расширение симфиза или крестцово-подвздошных суставов. Смещение крыльев подвздошных костей по горизонтали или вертикали также следует считать признаком нестабильности. Следует иметь в виду, что смещение часто бывает гораздо большим в момент повреждения, чем во время постановки диагноза. Таким образом, перелом поперечного отростка L5 позвонка следует оценивать, как признак нестабильности при наличии повреждения тазового кольца, даже если отсутствует смещение крыла подвздошной кости. Следует также иметь в виду, что правильно расположенный тазовый пояс или бандаж может маскировать нестабильность тазового кольца. Направление нестабильности тазового кольца важно для классификации. Если имеется только ротационная нестабильность, то это повреждение группы В. Если есть нестабильность в вертикальной и горизонтальной плоскости, то это повреждение группы С.