Повреждения тазового кольца

3.3. Хирургическое лечение

Рекомендуется пациентам при переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) с целью стабилизации тазового кольца [196].

Комментарий: При невозможности лечения пациента в лечебном учреждении необходимо обеспечить перевод в травматологический центр I или II уровня [209].

Рекомендуется пациентам при повреждениях с нарушением тазового кольца оперативное лечение с использованием пластин и винтов и/или аппарата наружной фиксации (погружной и/или наружный остеосинтез) с целью окончательной фиксации отломков [205].

Комментарий: При ротационно-нестабильных и вертикально-нестабильных повреждениях необходимо провести синтез передних и задних отделов тазового кольца. При переломах дна вертлужной впадины и центральном смещении наиболее эффективным является закрытая репозиция с наложением фиксирующих устройств с точками фиксации на тазе и бедре. Эта конструкция позволяет в последующем выполнить малоинвазивный чрескожнный остеосинтез обеих колонн канюлированными винтами. Скелетное вытяжение показано в предоперационном периоде при переломах вертлужной впадины только в качестве иммобилизации, но требует двойного вытяжения при центральном смещении отломков и головки бедра. В случае невозможности оперативного лечения по соматическим показаниям или техническим проблемам показано наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) с точками фиксации на тазе и бедре с максимально возможной репозицией. При невозможности лечения пациента в лечебном учреждении необходимо обеспечить перевод в травматологический центр I или II уровня.

Рекомендуется при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом головки бедренной кости предварительно под наркозом устранять смещение бедренной кости, затем налаживать систему вытяжения [191, 205].

Комментарий: При протрузии головки бедренной кости в полость малого таза – устранение смещения должно быть экстренным и одномоментным в условиях полноценного обезболивания с последующим наложением наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования)    с точками фиксации на тазе и бедре. При отсутствии возможности оказания современной хирургической помощи таким пациентам выполнения данных вмешательств – необходимо перевести пациента в травматологический центр 1 уровня или в ЛПУ, где есть инфраструктура и подготовленный персонал для выполнения подобных вмешательств.

3.3.1 Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) при повреждениях тазового кольца у пациентов с нестабильной гемодинамикой

Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) рассматривается в качестве альтернативы открытым операциям у пациентов с нестабильной гемодинамикой [48–51]. REBOA и другие эндоваскулярные и гибридные методы лечения травм (EVTM) всё чаще используются в общей структуре оказания помощи при различных повреждениях, включая внутритазовое кровотечение, и сейчас входят в алгоритмы оказания помощи в крупных травматологических центрах [6, 25, 48–50, 52–58].

Рекомендуется пациентам для остановки кровотечения использовать эндоваскулярную окклюзию сосуда (аорты) с помощью баллона (REBOA) [61–64].

Комментарий: REBOA расценивают как «промежуточное звено перед операцией» и при тазовом кровотечении как альтернативу реанимационной торакотомии с последующей открытой операцией или ангиоэмболизацией (или оба метода) для окончательной остановки кровотечения. Это предусматривает применение всех вышеперечисленных методов в раннем лечении пациентов и может потребовать наличия сердечно-сосудистого хирурга в бригаде, оказывающей помощь пациентам с политравмой [52, 69, 70]. REBOA может выполняться в зоне I (над чревным стволом или в нисходящей грудной аорте) или в зоне III (инфраренально), но не в зоне II (параренально), где раздувание баллона не рекомендуется из-за риска висцеральной ишемии органов. При выполнении манипуляций у пациента с нестабильной гемодинамикой в противошоковой операционной чрескожный или открытый хирургический доступ к бедренной артерии или доступ под ультразвуковым наведением может занять много времени. При тяжелых травмах таза возможны сосудистые повреждения, риск которых выше у пожилых пациентов с кальцинированными сосудами. Сегодня большинство специалистов по лечению травм применяют REBOA только у пациентов в критическом состоянии, с множественными источниками кровотечения в качестве «моста» перед окончательной операцией тактики «damage control» [25].