3.3.4 Окончательная хирургическая фиксация повреждений тазового кольца
Анатомическая репозиция и стабильная фиксация ротационно- и вертикально-нестабильных травм таза являются необходимыми условиями ранней функциональной реабилитации. Есть общее мнение о том, что переломы и вывихи костей таза с нестабильностью в заднем полукольце требуют внутренней фиксации [25, 95, 121]. При вертикально-нестабильных и двусторонних переломах фиксация только передних отделов недостаточна и требует остеосинтеза задних отделов. При этом решение об открытой или закрытой репозиции, а также выбор конструкции зависит от имеющихся в распоряжении фиксаторов, оборудования и опыта оперирующего врача. Возможен накостный, внутрикостный остеосинтез, применение аппарата внешней фиксации, как окончательный метод лечения, остеосинтез транспедикулярными конструкциями, особенно при необходимости декомпрессии спинномозгового канала и устранения позвоночно-тазовой диссоциации.
Рекомендуется у всех пациентов с повреждениями тазового кольца при наличии соответствующих имплантируемых медицинских изделий (металлофиксаторов), (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) технической возможности и отсутствии противопоказаний применять методы внутренней хирургической фиксации переломов с целью уменьшения хронической боли и осложнений, связанных с длительной иммобилизацией [25, 125–133].
Комментарий: Методы внутренней хирургической фиксации включают:
- открытую репозицию и фиксацию лонного сочленения пластинами,
- минимально-инвазивную чрескожную фиксацию винтами для остеосинтеза, проводимыми илиосакрально для фиксации нестабильных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошного сочленения,
- минимально- инвазивную чрескожную фиксацию винтовыми конструкциями других переломов тазового кольца при отсутствии межотломковой интерпозиции,
- остеосинтез крыла подвздошной кости пластинами и винтами,
- позвоночно-тазовую фиксацию (именуемую как «трехсторонний остеосинтез» в случае комбинации с винтами для остеосинтеза, проводимыми илиосакрально)
- остеосинтез задней пластиной с целью стабилизации повреждений заднего полукольца, включая вертикально-нестабильные переломы крестца.
Рекомендуется при боковой компрессии (LC) выполнить остеосинтез переднего тазового полукольца на срок 6 недель, что позволяет предотвратить ротационную нестабильность в переднем полукольце, с целью ранней функциональной реабилитации, сокращением сроков нетрудоспособности [25, 58, 134].
Комментарии. Пациентам с боковой компрессией остеосинтез передних отделов таза наружными (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) или погружными конструкциями (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) показан при сопутствующем повреждении внутренних органов, лапаротомии, выраженной подвижности отломков или необходимости ранней мобилизации для лечения других повреждений скелета в структуре политравмы.
Рекомендуется у детей и подростков при авульсивных переломах костей таза, сопровождающихся смещением более 5-8 мм, хирургическое лечение в объёме открытой репозиции, остеосинтеза [211].
Комментарии. В отношении нестабильных повреждений тазового кольца типа В и С у подростков 12 лет и старше не проведено исследований, доказывающих эффективность альтернативной лечебной и хирургической тактики, применяемой для взрослых пациентов. Хирургическая помощь детям с нестабильными повреждениями таза должна оказываться в многопрофильных педиатрических учреждениях с применением современных принципов репозиции и остеосинтеза [212, 213].