только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 17 / 32

Повреждения тазового кольца

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3.2.1. Применение тазового пояса в лечении повреждений таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой

Рекомендуется пациентам при наличии признаков повреждений тазового кольца в соответствии с протоколом ATLS наложение тазового пояса на месте происшествия перед механической фиксацией костей таза [26].

Комментарий: Тазовый пояс может быть «импровизированным» (например, простыня) или стандартным специализированным. Чтобы правильно наложить тазовый пояс, следует обернуть его вокруг больших вертелов и лобкового симфиза и, стягивая его, зафиксировать перелом таза и свести нижние конечности, что позволяет уменьшить внутренний объем таза. Стандартные тазовые пояса более эффективны для стабилизации отломков и уменьшения тазового кровотечения, чем импровизированные. Однако в условиях ограниченных ресурсов или при отсутствии типовых устройств импровизированный тазовый пояс может быть эффективен и безопасен [25].

Тазовый пояс противопоказан при повреждениях от бокового сжатия и повреждением вертлужной впадины.

Рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой применение методик неинвазивной внешней компрессии таза (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) в качестве раннего средства стабилизации тазового кольца, позволяющего снизить объем тазового кровотечения в начальной фазе, с максимально быстрым рассмотрением возможности замены системы неинвазивной внешней компрессии на аппарат наружной фиксации таза (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) [2, 25, 26, 42, 45].

Комментарий: Неинвазивные внешние тазовые компрессирующие устройства (тазовый пояс)  должны быть сняты, как только это становится возможным с физиологической точки зрения, и заменены аппаратом внешней фиксации или окончательной стабилизацией таза, если это показано. Тазовые пояса следует позиционировать с осторожностью у беременных женщин и пожилых пациентов. У пациентов с наложенным тазовым поясом, когда это возможно, раннее перемещение с транспортного щита существенно снижает вероятность появления пролежней. Если пояс не снят вовремя и наложен с чрезмерным усилием, то через 2–3 часа могут развиться осложнения (некрозы кожи и пролежни, особенно у пожилых людей). При наличии показаний тазовый пояс следует заменить хирургической стабилизацией тазового кольца (наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) после рентгенодиагностики и начала интенсивной терапии. Не следует оставлять тазовый пояс до утра, даже если планируется окончательное раннее оперативное лечение [25].

Рекомендуется предпочесть использование тазовых поясов (при их наличии) обертыванию подручным материалом у всех пациентов на догоспитальном этапе в целях более эффективной остановки тазового кровотечения [25].

Рекомендуется всем пациентам снятие неинвазивных внешних тазовых компрессирующих устройств (иммобилизационной повязки при переломах костей), как только это становится возможным с физиологической точки зрения, и замена на аппарат внешней фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) либо окончательная стабилизация таза (остеосинтез), если это показано и возможно [25].

3.3. Хирургическое лечение

Рекомендуется пациентам при переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) с целью стабилизации тазового кольца [196].

Комментарий: При невозможности лечения пациента в лечебном учреждении необходимо обеспечить перевод в травматологический центр I или II уровня [209].

Рекомендуется пациентам при повреждениях с нарушением тазового кольца оперативное лечение с использованием пластин и винтов и/или аппарата наружной фиксации (погружной и/или наружный остеосинтез) с целью окончательной фиксации отломков [205].

Комментарий: При ротационно-нестабильных и вертикально-нестабильных повреждениях необходимо провести синтез передних и задних отделов тазового кольца. При переломах дна вертлужной впадины и центральном смещении наиболее эффективным является закрытая репозиция с наложением фиксирующих устройств с точками фиксации на тазе и бедре. Эта конструкция позволяет в последующем выполнить малоинвазивный чрескожнный остеосинтез обеих колонн канюлированными винтами. Скелетное вытяжение показано в предоперационном периоде при переломах вертлужной впадины только в качестве иммобилизации, но требует двойного вытяжения при центральном смещении отломков и головки бедра. В случае невозможности оперативного лечения по соматическим показаниям или техническим проблемам показано наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) с точками фиксации на тазе и бедре с максимально возможной репозицией. При невозможности лечения пациента в лечебном учреждении необходимо обеспечить перевод в травматологический центр I или II уровня.

Рекомендуется при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом головки бедренной кости предварительно под наркозом устранять смещение бедренной кости, затем налаживать систему вытяжения [191, 205].

Комментарий: При протрузии головки бедренной кости в полость малого таза – устранение смещения должно быть экстренным и одномоментным в условиях полноценного обезболивания с последующим наложением наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования)    с точками фиксации на тазе и бедре. При отсутствии возможности оказания современной хирургической помощи таким пациентам выполнения данных вмешательств – необходимо перевести пациента в травматологический центр 1 уровня или в ЛПУ, где есть инфраструктура и подготовленный персонал для выполнения подобных вмешательств.