Повреждения тазового кольца

3.3.2 Внебрюшинная тампонада таза при повреждениях таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой

Основным источником острого забрюшинного кровотечения у пациентов с нестабильной гемодинамикой и повреждениями тазового кольца является венозное кровотечение (в 80-90% случаев) из пресакральных и паравезикальных венозных сплетений, а также из кровоточащих поверхностей губчатых костей в зоне переломов крестца, подвздошной кости и пресакральных сплетений крестцово-подвздошного сочленения [25, 77]. Только в 10-20% случаев источником внутритазового кровотечения являются артерии. Артериальное кровотечение может быть причиной нестабильности гемодинамики, несмотря на механическую стабилизацию таза [25, 78] и почти в 100% случаев сопровождается венозным кровотечением [25, 46, 79].

Рекомендуется пациентам с гемодинамической нестабильностью в присутствии забрюшинного кровотечения преимущественно венозного характера выполнять внебрюшинную тампонаду таза с целью неотложной хирургической остановки кровотечения [4, 25, 82].

Комментарий: Считается, что внебрюшинная тампонада таза (ВТТ) является быстрым и легко выполнимым вмешательством [4, 25, 79], выполнимым как в условиях операционной, так и в противошоковом зале [4, 25]. Однако следует иметь в виду, что ВТТ эффективна только при стабилизированном тазовом кольце.

Рекомендуется пациентам с нестабильной гемодинамикой в течение 48-72 часов после ВТТ выполнить окончательную стабилизацию тазового кольца (аппаратом наружной фиксации и/или с помощью методов погружного остеосинтеза) с целью дополнительного снижения потерь ОЦК, потребности в переливании компонентов и препаратов крови, а также снижения летальности при рассматриваемых травмах [5, 25, 87].

Комментарий: При нестабильных повреждениях костей таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой ВТТ следует выполнять после внешней фиксации тазового кольца, если сохраняется гемодинамическая нестабильность. При крайне тяжелом состоянии стабилизация тазового кольца может быть быстро достигнута наложением тазового пояса. Дополнительная установка под пояс скрученных хирургических полотенец позволяет осуществить компрессию в случае повреждения крестцово-подвздошного сочленения. Некоторым пациентам с продолжающимся кровотечением и/или сохраняющимися показаниями для гемотрансфузии после тампонады таза рекомендовано выполнение последующей (вторичной) ангиоэмболизации [25].

3.3.3 Внешняя фиксация таза при повреждениях тазового кольца у пациентов с нестабильной гемодинамикой

Биомеханика повреждений таза и лежащий в основе травмы механизм определяют показания к внешней фиксации [25, 58, 95]. Выбор и компоновка аппарата зависит от вида повреждения, наличия конструкций, оборудования операционной и опыта врача. При этом необходимо помнить, что при вертикальной нестабильности аппараты на переднее полукольцо таза не удерживают во вправленном состоянии задние отделы, что требует сочетания либо с наложением наружных фиксирующих устройств, (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования), либо с установкой канюлированных винтов.

Рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой временно стабилизировать повреждения тазового кольца для предотвращения дальнейшего кровотечения и для усиления эффективности других методов гемостаза, включая ангиографию и тампонаду таза [25, 28, 46, 58, 97].