Повреждения тазового кольца

2.3 Лабораторные исследования

Комментарий: Выполнение рутинных лабораторных исследований позволяют оценить общее состояние пациента при поступлении и провести медикаментозную коррекцию. Однако уровень гемоглобина и гематокрита не демонстрирует чувствительность при ранней оценке выраженности травматического шока [29].

Рекомендуется всем пациентам с травмой таза средней и тяжелой степени тяжести исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью оценки степени тяжести шока, также метод позволяет отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию [29].

Комментарий: К чувствительным лабораторным маркерам продолжающегося кровотечения относятся показатели сывороточного лактата и дефицита оснований, полученные при анализе газов артериальной крови. Сывороточный лактат и дефицит оснований являются чувствительными диагностическими маркерами, позволяющими оценить степень травматического и геморрагического шока, а также отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию [25].

Рекомендуется пациентам с нестабильной травмой таза тромбоэластография (ТЭГ) и ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) с целью раннего выявления коагулопатии, при наличии соответствующего оборудования, а также оценки ее динамики [17, 19–22].

Комментарий: Наличие коагулопатии должно быть выявлено в ранние сроки путем выполнения таких прикроватных тестов как ТЭГ и РОТЭМ. Эти тесты позволяют осуществлять целевую интенсивную терапию с использованием компонентов крови и улучшают показатели выживаемости после травмы таза [25].

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендовано у пациентов с повреждениями таза и нестабильной гемодинамикой выполнение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) с целью выявления и оценки в динамике повреждений внутренних органов, требующих оперативного вмешательства и ранней стабилизации таза, ранней ангиографии, принятия неотложных мер по восстановлению целостности тазового кольца, а также лапаротомии [1, 2, 25, 30, 31].

Комментарии: В случае гемодинамической нестабильности расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования выполняют для того, чтобы выявить или исключить другие источники кровотечения в полости груди и живота. [7] Рекомендации Восточной ассоциации хирургии повреждений (EAST) указывают на то, что расширенный вариант FAST (eFAST) не имеет достаточной чувствительности в исключении диагноза тазового кровотечения, однако этот метод можно считать подходящим для исключения необходимости в лапаротомии нестабильным пациентам [25].

Рекомендуется проведение рентгенографии таза и/или компьютерной томографии костей таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой с целью выявления опасного для жизни повреждения тазового кольца, а также контроля состояния пациента в динамике [1, 2, 11, 18, 23, 25, 32–33].

Комментарии: Основные виды повреждений, сопутствующие нестабильности гемодинамики, включают переломы крестца, переломы по типу «открытой книги», а также переломы с вертикальным смещением половины таза (APC II-III, LC II-III и VS). Однако данные только рентгенографии таза далеко не всегда позволяют прогнозировать развитие кровотечения или определить необходимость ангиографии, тем более наступление летального исхода. Рентгенография таза важна не только для оценки вывиха в тазобедренном суставе, но и для оценки вертикального смещения (вывиха) половины таза для того, чтобы правильно выполнить соответствующий вариант вправления. Важно отметить, что ее выполнение не должно приводить к отсрочке в выполнении мероприятий, направленных на коррекцию опасных последствий. Уровни чувствительности и специфичности этого метода диагностики (определяются по-разному разными авторами) достаточно низкие (50–68 % и 98 % соответственно), а частота ложных отрицательных результатов высока (32 %), особенно при низкоэнергетических повреждениях и переломах без смещения или с минимальным смещением. Следует помнить, что нестабильная гемодинамика отмечается только при нестабильных повреждениях таза, сопровождающихся массивным разрушением тазового кольца. По этой причине некоторые авторы предлагают не выполнять рентгенографию таза у стабильных пациентов. Для точного определения морфологии повреждения принципиально необходимо достичь ранней стабилизации таза и как можно раньше спланировать последующий лечебно-диагностический алгоритм. У пациентов со стабильной гемодинамикой, не имеющих ни нестабильности тазового кольца, ни вывиха в тазобедренном суставе, ни положительных данных физикального обследования, которым запланировано выполнение КТ, рентгенографией таза можно пренебречь [25,34].

Рекомендуется проведение рентгенографии таза и/или компьютерной томографии (КТ) костей таза у пациентов с травмой таза в случае нормальной или стабильной гемодинамики с целью определения повреждений таза, особенностей переломов вертлужной впадины, а также с целью контроля в динамике [1, 2, 23, 28, 35].

Комментарии: Компьютерная томография костей таза является «золотым стандартом» диагностики при травмах таза, позволяет выявить мягкотканые повреждения [34].

Рекомендуется пациентам с травмами таза средней тяжести и тяжелыми при нестабильной гемодинамике и подозрении на внутритазовое кровотечение: выполнение компьютерной томографии органов малого таза у женщин, органов таза у мужчин (если позволяет состояние пациента — с внутривенным болюсным контрастированием), консультация врача – сердечно-сосудистого хирурга и/или врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению с целью выявления и локализации внутритазового кровотечения, определения дальнейшей тактики, а также при необходимости контроля в динамике [2, 28, 35].

Комментарии: Двумя основными факторами, которые следует учитывать в процессе принятия правильного решения и направления пациента для выполнения ангиографии таза, являются наличие экстравазации при внутривенном контрастировании на КТ и размер тазовой гематомы по данным нативной КТ. КТ обладает точностью 98 % в выявлении пациентов с экстравазацией, однако отсутствие экстравазации по данным КТ не всегда исключает наличие активного внутритазового кровотечения.