Повреждения тазового кольца

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2. Консервативное лечение

Рекомендуется пациентам при повреждениях таза с повреждением (ранением) сосудов проведение мер, направленных на остановку кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда), наложение шины при переломах костей (транспортная иммобилизация), наложение иммобилизационной повязки при переломах костей с целью остановки кровотечения, стабилизации гемодинамики [205, 208].

Комментарий: Режим в зависимости от тяжести состояния — 1, 2, 3.

Рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) у пациентов с повреждениями тазового кольца, если это позволяет вид повреждения, для фиксации тазового кольца с целью первичной стабилизации и создания компрессии, ограничения полости малого таза и условий для гемотампонады и остановки кровотечения из губчатой кости [205, 208].

Комментарий: При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть при необходимости перемещено на живот или на бедра. Дальнейшее развитие этого направления травматологии привело к созданию стержневых аппаратов, которые могут применяться при всех видах нестабильных переломов и повреждениях вертлужной впадины. Это позволяет быстро вывести пациента из шока и эвакуировать его для оказания специализированной помощи. Однако установка стержневых аппаратов требует определенных навыков, диктует необходимость специального обучения. При вертикальном смещении половины таза необходима репозиция перед установкой фиксирующих элементов. В некоторых случаях наиболее эффективном является сочетание перкутанной подвздошно-крестцовой стабилизации канюлированными винтами с наложением наружных фиксирующих устройств на переднее полукольцо таза. Такая комбинация в умелых руках имеет значительные преимущества перед наложением наружных фиксирующих устройств на заднее полукольцо.

Не рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) предполагающих боковую компрессию крыльев подвздошных костей, при повреждениях типа латеральной компрессии в сочетании с вертикальным многооскольчатый переломом крыла и тела подвздошной кости [25].

Комментарий: Наружные фиксирующие устройства (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации), с таким механизмом действия, накладываемые на заднее полукольцо таза, обычно имеют C-образную форму по типу предложенных Ганцем [99]. При повреждениях от бокового сжатия и переломах крыла подвздошной кости наложение наружных фиксирующих устройств (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации), подобного типа противопоказано.

Рекомендуется при консервативном лечении пациентов с травмами тазового кольца в целях минимизации риска осложнений уложить пациента с повреждением таза на спину со сгибанием ног в тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленях под углом 125-135°, поднятием головного конца туловища до сгибания в грудном и поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° [205, 208].

Комментарий: В таком положении пациента мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Кроме того, расслабление пояснично-подвздошной мышцы значительно уменьшает давление на отломки переднего полукольца, уменьшая болевой импульс с места переломов. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков, снижается интенсивность боли. При вынужденном консервативном лечении вертикально-нестабильных повреждений или в предоперационном периоде обязательно скелетное вытяжение на стороне разрыва задних отделов.

3.2.1. Применение тазового пояса в лечении повреждений таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой

Рекомендуется пациентам при наличии признаков повреждений тазового кольца в соответствии с протоколом ATLS наложение тазового пояса на месте происшествия перед механической фиксацией костей таза [26].

Комментарий: Тазовый пояс может быть «импровизированным» (например, простыня) или стандартным специализированным. Чтобы правильно наложить тазовый пояс, следует обернуть его вокруг больших вертелов и лобкового симфиза и, стягивая его, зафиксировать перелом таза и свести нижние конечности, что позволяет уменьшить внутренний объем таза. Стандартные тазовые пояса более эффективны для стабилизации отломков и уменьшения тазового кровотечения, чем импровизированные. Однако в условиях ограниченных ресурсов или при отсутствии типовых устройств импровизированный тазовый пояс может быть эффективен и безопасен [25].

Тазовый пояс противопоказан при повреждениях от бокового сжатия и повреждением вертлужной впадины.

Рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой применение методик неинвазивной внешней компрессии таза (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) в качестве раннего средства стабилизации тазового кольца, позволяющего снизить объем тазового кровотечения в начальной фазе, с максимально быстрым рассмотрением возможности замены системы неинвазивной внешней компрессии на аппарат наружной фиксации таза (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) [2, 25, 26, 42, 45].

Комментарий: Неинвазивные внешние тазовые компрессирующие устройства (тазовый пояс) должны быть сняты, как только это становится возможным с физиологической точки зрения, и заменены аппаратом внешней фиксации или окончательной стабилизацией таза, если это показано. Тазовые пояса следует позиционировать с осторожностью у беременных женщин и пожилых пациентов. У пациентов с наложенным тазовым поясом, когда это возможно, раннее перемещение с транспортного щита существенно снижает вероятность появления пролежней. Если пояс не снят вовремя и наложен с чрезмерным усилием, то через 2–3 часа могут развиться осложнения (некрозы кожи и пролежни, особенно у пожилых людей). При наличии показаний тазовый пояс следует заменить хирургической стабилизацией тазового кольца (наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) после рентгенодиагностики и начала интенсивной терапии. Не следует оставлять тазовый пояс до утра, даже если планируется окончательное раннее оперативное лечение [25].

Рекомендуется предпочесть использование тазовых поясов (при их наличии) обертыванию подручным материалом у всех пациентов на догоспитальном этапе в целях более эффективной остановки тазового кровотечения [25].

Рекомендуется всем пациентам снятие неинвазивных внешних тазовых компрессирующих устройств (иммобилизационной повязки при переломах костей), как только это становится возможным с физиологической точки зрения, и замена на аппарат внешней фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) либо окончательная стабилизация таза (остеосинтез), если это показано и возможно [25].