Миелодиспластический синдром. Миелодиспластические/ миелопролиферативные новообразования

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основные клинические проявления МДС неспецифичны и наиболее часто обусловлены как количественными, так и качественными изменениями системы кроветворения: цитопенический синдром (анемический синдром, геморрагический синдром, лейкопения), инфекционные осложнения, В-симптомы, незначительная спленомегалия, аутоиммунные проявления.

Аутоиммунные проявления ~ в 10% случаев МДС манифестирует с аутоиммунного процесса: системный васкулит, некротический панникулит, серонегативный артрит, ревматическая полимиалгия, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, перикардит, плеврит [1–5].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Несмотря на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.

Для верификации диагноза МДС следует учитывать набор необходимых и решающих критериев.

1. Необходимые критерии

• Стабильная цитопения в 1 или более ростках в течение ≥4 месяцев, в частности:
  показатели гемоглобина <110 г/л, количество нейтрофилов <1,8×10⁹/л, тромбоцитов – <100×10⁹/л.
• Отсутствие других гематологических и негематологических заболеваний, протекающих с цитопениями.

2. Решающие критерии (не менее 1 критерия)

• Дисплазия ≥10% от всех клеток эритроидного и/или гранулоцитарного, и/или мегакариоцитарного ростков, выявленная при морфологическом исследовании костного мозга.
• ≥15% КС или ≥5% КС в сочетании с мутацией SF3B1.
• 5–19% бластных клеток в КМ или 2–19% бластных клеток в периферической крови.
• Типичные аномалии кариотипа (–7, 5q– и др.), выявленные при стандартном цитогенетическом исследовании или методом FISH.

3. Дополнительные критерии

Если есть необходимые критерии (1), но нет решающих критериев (2), но есть клиническая картина, обусловленная макроцитарной анемией и трансфузионной зависимостью, то подтверждением диагноза могут быть:

• Атипичный иммунофенотип клеток КМ со множественными МДС-ассоциированными аберрациями, выявленный при иммунофенотипировании и подтверждающий моноклональную популяцию эритроидных и миелоидных клеток.
• Изменения в гистологической картине КМ, в том числе и при иммуногистохимическом исследовании, подтверждающие МДС [9].

Диагноз МДС подтверждают и при менее значимой цитопении (например, гемоглобин 115 г/л, количество тромбоцитов >100×10⁹/л), если при цитогенетическом исследовании КМ выявлены изменения кариотипа, характерные для МДС.

Признаки миелодисплазии могут выявляться в КМ или периферической крови не только при МДС, но и при других заболеваниях неклонального характера.

1. Дизэритропоэз может наблюдаться при:

• В₁₂/фолатдефицитных анемиях;
• врожденной дизэритропоэтической анемии;
• аутоиммунных гемолитических анемиях;
• пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ);
• алкогольной интоксикации;
• вирусных инфекциях (гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна–Барр (ЭБВ), парвовирус B19);
• инфекционных заболеваниях (милиарный туберкулез, малярия, лейшманиоз);
• отравлении бензином, свинцом и другими тяжелыми металлами;
• как проявление паранеопластической реакции, в том числе при вовлечении КМ при лимфомах/лейкозах;
• аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);
• дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей [10,11].

2. Дисгранулопоэз может наблюдаться:

• при использовании лекарственных препаратов (колониестимулирующих факторов (рекомбинатный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека [рчГ-КСФ]),антиметаболитов);
• при вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ);
• как проявление паранеопластической реакции;
• после химиотерапии (ХТ) и в период восстановления КМ.

3. Дисмегакариоцитопоэз может наблюдаться:

• при ВИЧ-инфекции;
• реактивном/паранеопластическом миелофиброзе;
• после трансплантации костного мозга (ТКМ) и проведенной химиотерапии.

Очень важно при проведении дифференциальной диагностики МДС учитывать анамнестические данные об имеющихся хронических заболеваниях, которые могут протекать с цитопеническим синдромом, предшествующих химио- или лучевой терапии, иммунотерапии, радиойодтерапии, профессиональных вредностях, связанных с воздействием вредных веществ (особенно бензола), употреблении алкоголя, курении, склонности к спонтанным кровотечениям и инфекциям. У молодых пациентов необходимо принять во внимание состояния, указывающие на наследственные нарушения гемопоэза, такие как анемия Фанкони и заболевания, связанные с нарушением длины теломер (наследственный дискератоз и др.). Для пожилых пациентов необходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь ассоциированный с солидными опухолями. При отсутствии увеличения количества бластных клеток и/или характерных аномалий кариотипа диагноз МДС является диагнозом исключения, требующим тщательного обследования и динамического исследования костного мозга.