3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Миелодиспластические синдромы являются чрезвычайно гетерогенной группой заболеваний, начиная от форм с почти нормальной продолжительностью жизни и заканчивая вариантами, сходными по течению с ОМЛ. Выбор персонализированной риск-адаптированной терапии является обязательным условием при такой разнородности. Прогностические факторы можно разделить на те, которые касаются характеристик самого пациента, и те, которые определяются особенностями конкретного варианта МДС.
К сожалению, необходимо признать, что в настоящее время нет универсальной прогностической шкалы, которая включала бы все значимые для МДС параметры (морфологический вариант, ЛДГ, β2-микроглобулин, ферритин и т. д.), и в этой связи при принятии решения о выборе тактики терапии можно оценивать прогноз по шкале IPSS-R (см. раздел 7.1 данных рекомендаций). Доказательства эффективности и безопасности доступных терапевтических опций получены в клинических исследованиях (КИ), в которых стратификация пациентов проводилась на основе системы IPSS, а в последние десять лет на основе IPSS-R. Как следствие, все фактические рекомендации на текущий момент по лечению основываются на разделении пациентов на группы согласно IPSS и IPSS-R. Учитывая разночтения в определении группы риска в 20-30% случаев между шкалами IPSS, WPSS и IPSS-R, целесообразно использовать одну шкалу во избежание разночтений в определении прогноза МДС. Российское экспертное сообщество рекомендует использовать IPSS-R в качестве базового инструмента для определения группы риска и выбора тактики терапии. Также следует подчеркнуть, что для формирования более четкого представления о течении заболевания и выбора оптимального терапевтического воздействия настоятельно рекомендуется выполнять повторное обследование пациентов, а не основываться на единичных результатах. Шкалы риска представлены в разделе Приложение Г1 данных рекомендаций [1, 2, 30, 63, 64]. В 2022 году была представлена новая шкала прогноза IPSS-M, в основу которой положены критерии шкалы IPSS-R с добавление данных молекулярно-генетических анализа 31 гена (16 основных и 15 дополнительных) [155]. Учитывая отсутствие в рутинной клинической практике технической возможности проведения молекулярно-генетического анализа в таком объеме, сообщество российских экспертов считает преждевременным внедрение данной шкалы для выбора тактики терапии,
Для пациентов с неоцененным в силу технических причин кариотипом при выборе терапевтического режима следует принимать во внимание морфологический вариант МДС по классификации ВОЗ, количество бластных клеток в КМ и динамику их изменения, клеточность КМ и тяжесть цитопений [1].
Выбор терапии зависит от возраста пациента, варианта МДС, принадлежности к группе риска, наличия и тяжести сопутствующей патологии, наличия HLA-совместимого донора. На сегодняшний день рекомендуется использовать шкалу IPSS-R для более точного определения прогноза заболевания.
В терапии МДС с учетом особенностей патогенеза и разнородности заболевания существует несколько направлений, однако наиболее эффективными и признанными во всем мире являются:
– симптоматическая терапия:
– заместительная терапия компонентами донорской крови (эритроцитсодержащие компоненты донорской крови, концентрат тромбоцитов, свежезамороженная плазма),
– хелаторная терапия,
– препараты стимуляторы гемопоэза (антианемические препараты, колониестимулирующие факторы, гемостатические средства),
– антибактериальная терапия;
–противоопухолевая химиотерапия:
– ПХТ по программам лечения ОМЛ,
– низкодозная ХТ,
-противоопухолевые препараты :антиметаболиты; аналоги пиримидина
(гипометилирующие препараты);
– иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия:
– АТГ**,
– #ЦСА**,
– леналидомид**,
– спленэктомия;
– аллогенная трансплантация костного мозга (алло-ТКМ) [1–5].
Единственным методом биологического излечения является алло-ТКМ однако только в 5–10% случаев удается реализовать эту программу, в связи с отсутствием HLA-идентичного донора, соматическим статусом и возрастом пациента, а также особенностями МДС или МДС/МПН.
При лечении пациентов с МДС допускается сочетание выше перечисленных видов терапии, а также ее последовательное назначение в связи с неэффективностью и/или прогрессией заболевания. Так, у одного пациента возможно проведение ИСТ и при прогрессии в МДС-ИБ-1 или ИБ-2 – назначение гипометилирующих препаратов (аналогов пиримидина) или ПХТ.
Неоднородность МДС осложняет также и оценку ответа на терапию. В 2000 г. Международная рабочая группа (IWG) определила стандартизованные критерии ответа при МДС. В последующем они были пересмотрены и обновлены в 2006 г. (см. Приложение Г2). Критерии IWG определяют различные аспекты ответа с учетом целей лечения и включают в себя ПР и ЧР, цитогенетический ответ, гематологические улучшения и качество жизни. Использование этих критериев рекомендовано как для клинической практики, так и при проведении КИ [65].
Пациентам МДС из группы низкого и промежуточного-1 риска по шкале IPSS (см. раздел 7.1 данных рекомендаций) и очень низкого и низкого риска по шкале IPSS-R (см. раздел 7.1 данных рекомендаций) с бессимптомной цитопенией не рекомендуется проведение специфического лечения, а показано динамическое наблюдение – тактика, называемая «наблюдай и жди», с целью контроля за течением заболевания и при необходимости начала специфической терапии [1–5].