Пациентам с МДС-ИБ-2 при невозможности проведения терапии аналогами пиримидина (азацитидином**, децитабином) в возрасте моложе 60 лет рекомендуется проведение курса индукционной терапии по программам «7+3», применяемых при лечении ОМЛ с использованием сочетаний следующих препаратов: #цитарабин**, #даунорубицин**, #идарубицин**, #митоксантрон** (см. Приложение А3.1, а также см. профильные рекомендации по лечению ОМЛ) [1–5, 101, 158-160, 164].
Комментарии: терапию МДС-ИБ2 по программам лечения ОМЛ рассматривают для молодых пациентов, преимущественно с нормальным кариотипом, при невозможности проведения гипометилирующей терапии, в качестве подготовки для выполнения алло-ТКМ. Если алло-ТКМ не выполнена, то дальнейшая терапия реализуется по протоколу лечения ОМЛ [164].
Пациентам с МДС/МПН при прогрессирующем лейкоцитозе >30x109/л, анемии <100 г/л, тромбоцитопении <100x109/л, увеличении в костном мозге бластных клеток >5%, спленомегалии (пальпируемая селезенка +5 см из-под края реберной дуги) или гепатоспленомегалии, наличии экстрамедуллярного поражения (кожа, плевральный или перикардиальный выпот, увеличении лимфатических узлов), наличии В-симптомов (потеря веса, повышение температуры тела), особенно у пациентов старше 70 лет, или при гиперлейкоцитозе, в качестве подготовки к началу противоопухолевой терапии, с целью снижения количества лейкоцитов рекомендуется #гидроксикарбамид** [142, 143].
Комментарии: #гидроксикарбамид** назначают в дозе 1000 мг/сут. под контролем показателей гемограммы, при отсутствии ответа в течение 2 недель, доза увеличивается до 2000 мг, с возможной дальнейшей эскалацией для поддержания количества лейкоцитов в пределах 10х109/л. #Гидроксикарбамид** преимущественно назначают пациентам с миелопролиферативным ХММЛ. На фоне приема препарата может быть усугубление анемии и тромбоцитопении, что требует проведения гемотрансфузий и подбора дозы.
Пациентам с МДС-ИБ при нормальном кариотипе и гипоплазии кроветворения при невозможности проведения программной (курсовой) противоопухолевой терапии рекомендуется проведение терапии #мелфаланом**- 2 мг/день для достижения положительного ответа, в том числе и полной ремиссии. [102, 103]
Комментарии: использование малых доз #мелфалана** было исследовано в двух проспективных когортных исследованиях, которые суммарно включали 29 пациентов с МДС высокого риска. Общий ответ при этом составил 38–40%, отмечалась минимальная токсичность. Вероятность ответа на терапию была самой высокой у пациентов с гипоклеточным КМ, избытком бластов и нормальным кариотипом.
Пациентам с МДС-ИБ, пациентам с ХММЛ, аХМЛ, МДС/ МПН-н при невозможности проведения терапии азацитидином**, децитабином, при резистентном течении к #гидроксикарбамиду** или рецидиве рекомендуется проведение терапии #меркаптопурином** [1, 2].
Комментарии: у пациентов с МДС, протекающим с увеличением количества бластных клеток, возможно осуществление терапии #меркаптопурином**. Препарат назначают в дозе 60 мг/м2 внутрь за 2 приема в постоянном режиме с коррекцией дозы или отменой при развитии глубокой цитопении. При снижении числа лейкоцитов менее 3,0×109/л доза препарата снижается на 25%, менее 2,0×109/л – на 50%, а при падении до уровня менее 1,5×109/л отменяется до восстановления показателей, когда лечение можно будет возобновить. Терапия #меркаптопурином**, как правило, рассматривается исключительно в качестве паллиативного подхода и может назначаться в меньшей дозировке [1, 2].
У пациентов с МДС/МПН, в частности при ХММЛ, аХМЛ, МДС/МПН-н при резистентном течении или при развитии рецидива возможно проведение терапии #меркаптопурином** для поддержания количества лейкоцитов в пределах 5-10 х109/л.
Пациентам с МДС из группы промежуточного-1 риска, при наличии неблагоприятных аномалий кариотипа, промежуточного-2 или высокого риска по шкале IPSS или из группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R (см. раздел 7.1 данных рекомендаций), пациентам МДС/МПН: ХММЛ из группы промежуточного 2 и высокого риска по шкале CPSS или CPSS- мол., аХМЛ, МДС/МПН-н в возрасте <60–65 лет, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, а также пациентам с МДС без избытка бластов из группы промежуточного-1 риска по шкале IPSS и промежуточного риска по шкале IPSS-R моложе 40–50 лет, резистентным к проводимой терапии, с выраженной зависимостью от гемотрансфузий рекомендуется проведение алло-ТКМ с целью достижения полного биологического излечения [104].
Комментарии: рекомендации по проведению алло-ТКМ у пациентов с МДС опираются на проспективные рандомизированные и нерандомизированные, а также групповые КИ. По данным Международного регистра по трансплантации костного мозга (IBMTR), основанном на анализе результатов лечения 387 взрослых пациентов с МДС, которым была выполнена алло-ТКМ от HLA-идентичного сиблинга, кумулятивная смертность, связанная с трансплантацией, составила 32% в течение 1 года и 37% в течение 3 лет, кумулятивная частота рецидивов 17% и 23%, ОВ – 53% и 40% соответственно. Количество бластных клеток в КМ и риск по IPSS показали обратную зависимость с безрецидивной выживаемостью после трансплантации. Выживаемость без прогрессирования у пациентов из группы низкого или промежуточного-1 риска по шкале IPSS в течение 5 лет составила 60%, промежуточного-2 – 36–44% и высокого риска – 28–30%.
Оптимальные сроки для выполнения алло-ТКМ от HLA-совместимого донора при МДС определены в анализе клинических решений IBMTR. В этом исследовании было показано, что продолжительность жизни у пациентов из группы низкого или промежуточного-1 риска по шкале IPSS была выше, когда ТКМ была отсрочена во времени, но выполнялась до трансформации в ОМЛ. Напротив, для пациентов из групп промежуточного-2 и высокого риска именно немедленная ТКМ существенно улучшает показатели выживаемости. Привлечение неродственного донора в случае отсутствия совместимого по системе HLA родственного донора не приводит к увеличению летальности.
Риск заболевания в соответствии с IPSS, возраст и наличие сопутствующей патологии, оцененные по индексу коморбидности ТКМ (HCT-CI – см. Приложение Г3 [105]) являются наиболее значимыми клиническими данными при рассмотрении вопроса о проведении пациенту алло-ТКМ
При МДС/МПН (ХММЛ-1 или ХММЛ-2 из группы промежуточного -2 или высокого риска по CPSS или CPSS-мол), аХМЛ, МДС/МПН-н с количеством бластных клеток более 5% и с неблагоприятными аномалиями кариотипа эффективность алло-ТКМ в виде 3-х летней выживаемости составляет 30-48%
Проведение алло-ТКМ должно быть совместным решением врача, пациента и его семьи, поскольку их отношение к риску является определяющим.