Аневризмы брюшной аорты

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [69,71].

РКО I С (УДД 5 УУР С)

Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови у всех пациентов с АБА в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [69,71].

РКО I С (УДД 5 УУР С)

У пациентов высокого риска осложнений перед операцией по поводу АБА, с известным или подозреваемым ССЗ необходимо проводить анализ на биомаркеры: исследования уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) [72–75].

РКО I С (УДД 4 УУР С)

Рутинное использование анализов на биомаркеры (например, исследование уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) для предоперационной стратификации риска не рекомендуется пациентам перед вмешательством по поводу АБА [73–75].

ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР С)

Комментарий: Анализ на биомаркеры (например, исследования уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) не следует использовать рутинно в предоперационной стратификации риска, однако его можно рассматривать выборочно у пациентов с высоким риском [73–75], например, с низкой функциональной способностью или подозрением на клинически значимую ишемическую болезнь сердца.

У пациентов, которым проводится реконструкция аневризмы брюшной аорты, рекомендуется предоперационная оценка функции почек путем исследования уровня креатинина в крови и оценки СКФ, а пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (расчетная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м²) следует направлять к врачу-нефрологу [76,77].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

У пациентов, которым проводится плановая реконструкция аневризмы брюшной аорты, рекомендуется оценка предоперационного статуса питания путем исследования уровня альбумина в крови с концентрацией альбумина < 2,8 г/дл (28 г/л) в качестве порогового значения для предоперационной коррекции [78].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР С)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) аорты являются методами визуализации первой линии для выявления и определения тактики лечения малых АБА, обладающими высокой чувствительностью и специфичностью [79,80]. В настоящее время разработан метод ультразвукового исследования брюшного отдела аорты, направленный на выявление асимптомных форм АБА у лиц из групп риска [81]. УЗИ органов брюшной полости (комплексное) используется как метод первой линии для выявления АБА в условиях отделения неотложной помощи, где принципиально важным с точки зрения диагностики является выявления факта наличия заболевания и развития его осложнений [82,83]. 

Однако исследования по оценке точности измерения диаметра в экстренной ситуации не проводились. К ограничениям визуализации относятся:

• ожирение или избыточное газообразование;
• изменение диаметра аорты во время сердечного цикла;
• отсутствие серийной реконструкции изображений для планирования установки стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты***;
• затруднение визуализации супраренального отдела аорты и невозможность визуализация грудной аорты.

Всем пациентам с подозрением на АБА первым этапом обследования рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) аорты для подтверждения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения и динамического наблюдения [3,42,70,81,84].

РКО I С (УДД 4 УУР C)

Всем пациентам с АБА при выполнении ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) аорты для определения ее размеров рекомендуется проводить измерения в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при наличии извитости аорты. Могут быть измерены/зарегистрированы различные диаметры: переднезадний, поперечный, максимальный в любом направлении. Положение измерительных меток должно быть в обязательном порядке зафиксировано в протоколе исследования [79,80,85].

РКО I С (УДД 2 УУР В)

Комментарий: в обзоре, проведенном Beales, коэффициенты воспроизводимости измерений переднезаднего и поперечного диаметров для одного оператора варьируют от 1,6 до 7,5 мм и от 2,8 до 15,4 мм соответственно [86], что подтверждает целесообразность использования переднезаднего диаметра в качестве основной плоскости измерения.

Физикальное обследование не способно выявить АПА. Возможности УЗДС аорты во многом определяются классом используемой аппаратуры и особенностями пациента (объём живота, газообразование и подобное), в то время как КТА брюшной аорты обладает высокой точностью для выявления АПА [60,87].

С расширением использования методов визуализации поперечного сечения АПА все чаще выявляются на бессимптомной стадии.

Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) брюшной аорты играет ключевую роль в оценке патологического процесса, его протяженности, а также в выборе метода лечения и планировании хирургического вмешательства. КТА брюшной аорты также показано выполнять в качестве метода визуализации осложненных форм аневризм аорты, диагностики разрыва аневризмы и является важным методом наблюдения после реконструктивного вмешательства [88].

Основы измерения методом УЗИ, относятся и к КТ-измерению, пациентам с АБА при выполнении КТА брюшной аорты измерение должно проводится в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при наличии извитости аорты.

Всем пациентам с подозрением или подтверждённым диагнозом АБА по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или ультразвукового дуплексного сканирования аорты для подтверждения диагноза, а также симптомным пациентам для оценки протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений а также для выбора метода лечения, планировании хирургического вмешательства исключения разрыва аневризмы и наблюдения после реконструктивного вмешательства рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиографии (КТА) аорты [8,85,86,89,90].

ЕОК/РКО I В (УДД 3 УУР В)

Комментарий: к ограничениям компьютерно-томографической ангиографии (КТА) аорты относится лучевая нагрузка, а также необходимость использования рентгенконтрастных средств, содержащих йод, противопоказаниями к введению которых является нарушение функции почек, отягощенный аллергологический анамнез и повышение уровня гормонов щитовидной железы. При выявлении данных отклонений перед проведением исследования может потребоваться консультация врача-нефролога (Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный), аллерголога (Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный).

Рекомендовано использовать УЗИ органов брюшной полости (комплексное) у пациентов малыми АБА с целью наблюдения, а компьютерно-томографическую ангиографию (КТА) брюшной аорты – для предоперационной визуализации, в случае если у пациента достигнуто пороговое значение диаметра для реконструктивного вмешательства при измерении методом УЗИ [80,88].

РКО I С (УДД 3 УУР B)

Комментарий: следует отметить, что нередко диаметры, измеренные при УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и КТА брюшной аорты, не совпадают, что особенно важно при оценке значений близких к пороговому значению диаметра для хирургического вмешательства. Такое расхождение, вероятно, в основном связано с ненадлежащими стандартами предоставления отчетности в отношении определения оси аорты, плоскости измерения и расположения измерительных меток, однако этому также способствуют различия в оборудовании. Чаще всего это приводит к тому, что диаметр, измеренный при КТА брюшной аорты, ше, чем при УЗИ органов брюшной полости (комплексного); до 70% АБА, диаметр которых составляет 50-55 мм при УЗИ органов брюшной полости (комплексного), имеют диаметр более 55 мм при КТА брюшной орты [91]. При КТА брюшной аорты наиболее точным считается измерение диаметра аорты в ортогональной плоскости с захватом всей толщины стенок [8].