Аневризмы брюшной аорты

3.2.8 Хирургическое лечение воспалительной аневризмы брюшной аорты

Пожизненный риск разрыва невелик < 5% [12]. Используется то же пороговое значение диаметра для реконструктивного вмешательства, что и при обычной дегенеративной АБА. В редких случаях пациентам с сохраняющими клиническими проявлениями на фоне медикаментозного лечения может быть показано инвазивное лечение для контроля воспалительного процесса [421]. В случае выраженного гидронефроза в предоперационном периоде могут быть установлены мочеточниковые стенты Double-J в мочевые пути.

Проведение ОХ осложняется наличием воспалительных спаек со стенкой двенадцатиперстной кишки, левой почечной вены, нижней полой вены и мочеточников. Трансперитонеальный доступ с ограниченной диссекцией проксимальной шейки, оставлением двенадцатиперстной кишки прикрепленной к утолщенной оболочке и проксимальным пережатием аорты на удалении от утолщенных частей стенки аневризмы позволяет уменьшить хирургическое повреждение прилегающих органов и связанную с этим хирургическую смертность (6-11%) [150,421].

Для эндоваскулярного лечения характерна более низкая общая смертность в течение одного года после операции. Однако по данным систематического обзора от 2009 года, смертность от осложнений, связанных с аневризмой, одинакова независимо от варианта вмешательства. При этом в группе ОХ отмечалась значимо более высокая частота послеоперационного уменьшения выраженности гидронефроза. Значимых различий с точки зрения 30-дневной смертности и частоты уменьшения воспаления периаортальных тканей не установлено. По указанным выше причинам в большинстве случаев в качестве приоритетного варианта лечения вАБА следует рассматривать эндоваскулярное вмешательство, тогда как ОХ показано при выраженном гидронефрозе и низком риске смертельного исхода и осложнений [150,422].

В качестве метода выбора при хирургическом лечении ВАБА, при пороговом значении диаметра аневризмы 5,5 см и подходящей анатомией у пациентов с воспалительной аневризмой брюшной аорты рекомендуется эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда [29,71,150,423–425].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С)

Гидронефроз и парааортальный фиброз могут сохраняться и даже прогрессировать, несмотря на проведение ОХ или ЭЛАБА [150]. В связи с этим для уменьшения или стабилизации парааортального воспаления показано продолжение иммуносупрессивной терапии [144,148] и тщательное послеоперационное наблюдение, но иногда может потребоваться установка стента в мочевыводящие пути, нефропиелостомия или проведение открытой хирургической операции.

3.2.9 Хирургическое лечение расслоения стенки аорты, мешотчатой аневризмы, пенетрирующей язвы аорты, интрамуральной гематомы, псевдоаневризмы

Осложненная ПЯА означает сочетание экстрааортальной гематомы (псевдоаневризмы), симптомов эмболии, приступов боли, ПЯА с первоначальными размерами > 20 мм в ширину или > 10 мм в глубину или увеличения общего диаметра брюшной аорты [426,427]. Аналогично, осложненная ИМГ/ИРБА означает наличие приступов боли, роста ИМГ, парааортальной гематомы, разрыва интимы или мальперфузии.

Пациентам с осложненной пенетрирующей язвой аорты, расслоением, интрамуральной гематомой и псевдоаневризмой брюшной аорты рекомендуется реконструктивное вмешательство [24,46,71,152].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: при осложненной ПЯА/ИМГ/ИРБА показано инвазивное лечение, как при ИРБА, которое связано с сопутствующими аневризмами, даже при поражениях диаметром < 5 см [21], однако некоторые специалисты советуют агрессивный подход при общем диаметре аорты > 3 см [34].

У пациентов с осложненной пенетрирующей язвой аорты, расслоением, интрамуральной гематомой или псевдоаневризмой брюшной аорты в качестве метода выбора рекомендуется рассматривать эндоваскулярную реконструкцию стенки сосуда [16,18–20,153,426,427].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 3 УУР B)

Комментарий: благодаря очаговому характеру эти патологические изменения идеально подходят для эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда с использованием стент-графтов эндоваскулярных для абдоминальной аорты***. Такое вмешательство характеризуется высокой частотой технического успеха в осложненных случаях, но может быть связано с высокой госпитальной летальностью (10%) из-за ослабленного состояния пациентов с данной патологией [426,427].

При мешотчатых аневризмах брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность раннего лечения с более низким пороговым значением диаметра для планового реконструктивного вмешательства, чем при обычных веретенообразных аневризмах брюшной аорты [21].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)