Аневризмы брюшной аорты

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Программа раннего восстановления после операции

Раннее восстановление после операции при открытой реконструкции АБА.

С целью ускорения послеоперационного восстановления хирургических пациентов, оперированных по поводу АБА\АПА за счет уменьшения реакции на хирургический стресс рекомендуется использовать программы раннего или «ускоренного» восстановления после операции (ERAS/ FAST-TRACK Surgery) [459–461].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: В ограниченном количестве исследований оценивали протоколы ERAS при отрытой реконструкции АБА и было отмечено сокращение сроков госпитализации и уменьшение легочных осложнений [460,461].

ERAS зависит от комплексного междисциплинарного общего подхода, включающего тщательное предоперационное консультирование для психологической подготовки пациента, использование эпидуральной анестезии и минимально инвазивного хирургического доступа, оптимальное обезболивание с минимизацией побочных эффектов, раннюю послеоперационную мобилизацию и пероральное питание, а также отказ от использования (или раннее удаление) всех видов дренажей и мочевых катетеров из верхних мочевыводящий путей [459].

FAST-TRACK Surgery. Ускоренная реабилитация или fast-track surgery в последние годы приобретает все больше сторонников. Стратегия основывается на уменьшении хирургического стресса и заключается в:

Устном и письменном информировании пациента;
Отсутствии подготовки кишечника;
Сокращении времени предоперационного голодания;
Отсутствии премедикации;
Профилактике тромбоэмболических осложнений;
Антимикробной профилактике;
Комбинированной анестезии;
Минидоступах;
Профилактике интраоперационной гипотермии;
Предотвращении и лечении синдрома послеоперационной тошноты;
Уменьшении объема послеоперационных инфузий;
Ранней мобилизации больных.

Все это позволяет активизировать больного как можно раньше и сократить время его пребывания на больничной койке.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Преданевризматическое расширение аорты

Рекомендовано проведение повторного скрининга спустя 5-10 лет мужчинам с преданевризматической дилатацией аорты и достаточной ожидаемой продолжительностью жизни [462,463].

ESVS/ЕОК I В (УДД 2 УУР В)

Для наблюдения за пациентами с АБА рекомендуется ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты с частотой: один раз в три года при аневризмах диаметром 3-3,9 см, один раз в год при аневризмах диаметром 4,0-4,9 см и один раз в 3-6 месяцев при аневризмах ≥ 5,0 см. [463].

ESVS/ЕОК I В (УДД 2 УУР В)

Комментарий: для малых аневризм (3-3,9 см) безопасной является периодичность наблюдения один раз в три года (однако можно рассмотреть и более длительный интервал), для аневризм диаметром 4,0-4,9 см безопасно ежегодное наблюдение. Предполагаемая периодичность наблюдения, экстраполированная на основе периодичности наблюдения при АБА, может составлять один раз в три года для АПА ВПА диаметром 2,0-2,9 см и один раз в год при диаметре 3,0-3,4 см.

При аневризмах подвздошной артерии (общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии или их комбинации) рекомендуется наблюдение с дуплексным сканированием брюшного отдела аорты, подвздошных и общих бедренных артерий один раз в 3 года при аневризмах диаметром 20-24 мм, один раз в 2 года при аневризмах диаметром 25-29 мм и один раз в год при аневризмах диаметром ≥ 30 мм [151,464].

ESVS/ЕОК IIa С (УДД УУР С)

Контроль скорости роста аневризмы

Пациентам с АБА рекомендуется отказаться от курения (для снижения скорости роста аневризмы брюшной аорты и риска ее разрыва) и обратиться за консультацией по вопросам отказа от курения [50,465].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР B)

Пациентам с АБА, которые регулярно курят табак или используют альтернативные источники доставки никотина (АИДН) рекомендован полный отказ от никотина при каждом посещении лечащего врача [50,465].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР B)

У пациентов с ССЗ, которые регулярно курят табак, полный переход на употребление никотин-содержащих продуктов, исключающих горение табака, рекомендован как способ снижения рисков и путь к прекращению курения, хотя риск длительного употребления и неизвестная долгосрочная безопасность требует последующего наблюдения [50,465].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР В)

Пациентам с ССЗ рекомендовано избегать пассивного курения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [50,465].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР В)

Комментарий: все наблюдательные исследования показывают, что текущее курение связано с повышенной скоростью роста АБА, а отказ от курения, вероятно, связан с замедлением скорости роста примерно на 20%, а также с двукратным снижением риска разрыва аневризмы [50]. Многие рандомизированные исследования показали, что отказ от курения наиболее эффективен на фоне применения лекарственных препаратов, применяемых при никотиновой зависимости, и консультирования по вопросам отказа от курения [465]. У пациентов с сахарным диабетом также ниже скорость роста АБА, чем у пациентов без сахарного диабета, что, согласно последним предположениям, связано с приемом метформина** (ATX: A10BA02), назначаемого для лечения сахарного диабета 2 типа [50,466].

При неосложненной пенетрирующей язве аорты, расслоении или интрамуральной гематоме брюшной аорты рекомендуется динамическое наблюдение с помощью КТА брюшной аорты или МР ангиографии аорты (одна область) [46,152].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: С учетом того, что о естественном течении почти ничего неизвестно, обосновано динамическое наблюдение с помощью КТА брюшной аорты или МР ангиографии аорты (одна область) [426,427]. Оценка язвы включает в себя измерение максимального диаметра аорты на уровне локализации язвы, глубины язвы и длины дефекта интимы (ширины) на уровне локализации язвы. Скорость роста ПЯА в брюшном отделе составляет приблизительно 3 мм/год.

Стратегия снижения сердечно-сосудистого риска

У всех пациентов с аневризмой брюшной аорты рекомендуется рассматривать стратегии, направленные на здоровый образ жизни, включая физические упражнения и здоровое питание [467–469].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

У всех пациентов с аневризмой брюшной аорты рекомендуется контролировать артериальное давление (препаратами первой линии являются иАПФ и БАБ), применять статины и антитромботические средства [131,193,468,469].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 4 УУР C)

Комментарий: Пациенты с АБА имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых событий в будущем. Систематический обзор показал, что у пациентов с малыми АБА годовой риск сердечно-сосудистой смерти составлял 3,0% (95 % ДИ 1,7-4,3) [470]. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, все пациенты с заболеваниями периферических артерий с клиническими проявлениями в случае отсутствия противопоказаний должны получать антитромботическую терапию, гиполипидемические средства при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 2,5 ммоль/л (> 97 мг/дл) и антигипертензивные средства при систолическом АД > 140 мм рт. ст. [131,467,468]. Британское исследование по защите сердца (UK Heart Protection Study) показало, что у пациентов с заболеванием периферических артерий прием 40 мг симвастатина** (АТХ: C10AA01) 1 раз в день снижал частоту первого основного неблагоприятного сердечно-сосудистого события на 22% по сравнению с пациентами, рандомизированными на получение плацебо [471].