Аневризмы брюшной аорты

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

При наличии эндоподтекания, сопровождающегося увеличением сердечного выброса, сердечной недостаточностью или эмболией легочной артерии, после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с разрывом в нижнюю полую вену рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярного закрытия аорто-кавальной фистулы [151].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5 УУР C)

Комментарии: Изменение диаметра аневризматического мешка следует описывать за конкретный период последующего наблюдения. В отчетах о сложной эндоваскулярной реконструкции аорты также следует указывать клиническую корреляцию диаметра аневризматического мешка и наличия эндоподтеканий или других осложнений. Поскольку размер может изменяться в каждом из трех измерений, важными параметрами являются как объем, так и диаметр мешка. Под «увеличением» или «сокращением аневризматического мешка» понимают увеличение или уменьшение диаметра более чем на 5 мм или измеренного объема более чем на 5% соответственно.

Миграция стент-графта*** обычно определяется как смещение стент-графта*** на >10 мм по сравнению с фиксированными анатомическими ориентирами, подтвержденными на реконструкциях КТ-изображений по осевой линии потока, или любая миграция, приводящая к появлению симптомов или повторному вмешательству [304]. Миграция может привести к эндоподтеканию I типа, разъединению модулей стент-графта***, его перекручиванию и окклюзии. Факторами риска проксимальной миграции являются короткая проксимальная фиксация, изогнутая шейка, большой размер аневризмы и тип стент-графта*** [304–306]. Роль чрезмерного размера является спорной, однако есть признаки того, что превышение размера стент-графта*** больше чем на 30% относительно номинального может повышать риск миграции [307,308]. Прогрессирование заболевания с расширением шейки может быть причиной поздней миграции и связано с исходным диаметром шейки [309].

В Таблице ПБ-2 обобщены важные показатели морфологических и технических исходов, включая диаметр, длину, объем, эндоподтекание, размеры места прикрепления, смещение, извитость и морфологию ветвей сосудов.

3.2.2 Открытая реконструкция

Показания к открытой хирургической реконструкции

Основные показания к проведению ОХ АБА:

Дегенеративные АБА с благоприятной анатомией при невысоком риске смертельного исхода и осложнений, и высокой ожидаемой продолжительности жизни
Дегенеративные АБА с неблагоприятной анатомией (ЮАБА) при невысоком риске смертельного исхода и осложнений
Воспалительные АБА при выраженном гидронефрозе и предположительно низком риске смертельного исхода и осложнений
Микотические АБА
Тромбированные АБА и сочетание АБА и синдрома Лериша
АБА при наличии добавочных почечных артерий
АБА у пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани
Проведение ОЛ в отдаленном периоде после ЭЛАБА
Разрыв АБА в условиях:
– выраженной нестабильности гемодинамики;
– неблагоприятной анатомии;
– наличия обширной забрюшинной гематомы;
– наличия первичной аорто-дуоденальной фистулы.

Типы протезов

Нет никаких данных, позволяющих предположить, что какой-либо один протез будет лучше другого [306].

В хирургии инфраренальной АБА могут применяться как вязанные синтетические сосудистые протезы (Dacron), так и из вспененного политетрафторэтилена (PTFE). В хирургии юкста- и супра-ренальной аорты – только вязанные сосудистые протезы.

Хирургический доступ

Решение о варианте доступа к брюшной аорте пациентам с АБА рекомендовано принимать с учетом предпочтений врача-хирурга и факторов связанных с (в т.ч. желании) пациентом [310].

ESVS/ЕОК I C (УДД 2 УУР A)

Комментрарий: Срединная лапаротомия (по белой линии живота от мечевидного отростка до лобка) является широко используемой техникой из-за ее гибкости и возможности относительно легкого доступа ко всем органам брюшной полости. Альтернативным доступом является поперечный подреберный разрез ниже грудной клетки, обеспечивающий хороший доступ к юкстаренальной, супраренальной и чревной частям аорты. В Кокрановском обзоре, однако, не было обнаружено клинически значимой разницы между срединным и поперечным разрезами при общих хирургических вмешательствах на органах брюшной полости [311], что было подтверждено в более позднем РКИ [310].

Основные принципы открытого протезирования аорты

Чтобы свести к минимуму риск тромбоза из-за стаза, НМГ\НФГ, как правило, вводят системно перед поперечным пережатием. Приемлемые дозы находятся в диапазоне от 50 до 100 МЕ/кг [312], а эффективность гепарина натрия** можно проверить на основании результатов анализа активированного времени свертывания крови (AВС) для обеспечения адекватной антикоагулянтной активности [313]. После восстановления периферической перфузии может быть введена расчетная доза протамина сульфата** для инактивации НФГ на основании результатов анализа AВC и наличия диффузного кровотечения.

Перед поперечным пережатием аорты рекомендуется внутривенное введение #Гепарин натрия** (50-100 МЕ/кг) для профилактики тромбоэмболических осложнений [313].

ESVS/ЕОК I A (УДД 3 УУР В)

Рекомендуется накладывать проксимальный анастомоз как можно ближе к почечным артериям, чтобы предотвратить дальнейшее развитие аневризмы в оставшемся инфраренальном сегменте аорты [314,315].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР С)

При открытой реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется сохранить приток крови хотя бы к одной внутренней подвздошной артерии для снижения риска развития ягодичной перемежающейся хромоты и ишемии толстой кишки [316–319].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР С)

Возможность сохранения почечного перешейка и аномальных почечных артерий диаметром > 3 мм рекомендуется рассматривать как при открытой, так и эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с сопутствующим наличием подковообразной почки [260,320,321].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 3 УУР B)

Ретроперитонеальный доступ для пациентов, нуждающихся в открытой хирургической или гибридной реконструкции, при наличии анатомических возможностей, рекомендуется рассматривать как предпочтительный вариант хирургического лечения аневризмы брюшной аорты с сопутствующим наличием подковообразной почки [251,321,322].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 3 УУР С)

Нижняя брыжеечная артерия и внутренние подвздошные артерии

Наличие ретроградного кровотока из НБА при нормальном внешнем виде ободочной кишки свидетельствует о её безопасной перевязке при проведении ОХ АБА. Такую перевязку следует выполнять в устье НБА с целью сохранения кровотока в левой ободочной артерии. Реконструкцию проходимой НБА следует рассмотреть при неудовлетворительном ретроградном кровотоке и повышенном риске развития ишемии ободочной кишки, который присутствует при окклюзии чревного ствола/верхней брыжеечной артерии, после резекции кишечника, при длительном пережатии аорты, массивной кровопотере во время и после операции, а также при отключении кровотока обеих внутренних подвздошных артерий [53,323–325]. По той же причине предлагается сохранить кровоток как минимум к одной из проходимых внутренних подвздошных артерий.

При подозрении на недостаточную перфузию органов малого таза с риском ишемии толстой кишки рекомендуется реконструкция нижней брыжеечной артерии во время открытой реконструкции аневризмы брюшной аорты [326,327].