Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых

3.1. Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная терапия

Рекомендовано начало этиотропной лечение терапии всем пациентам после установления клинико-эпидемиологического диагноза [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Рекомендовано антибактериальную терапию всем пациентам с брюшным тифом проводить с учетом чувствительности S.Typhi к АМП [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Рекомендовано длительность курса антибактериальной терапии при брюшном тифе определять фенотипом чувствительности к АМП штамма S.Typhi, видом АМП и тяжестью течения болезни [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Рекомендованы стартовые антибактериальные препараты системного действия для лечения брюшного тифа [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27, 50-54]: фторхинолоны (ципрофлоксацин** по 0,5 г 2 раза в день после еды или 0,4 г 2 раза в день в/в длительно не менее 60 мин.; офлоксацин** по 0,2–0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь) или цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон** - внутримышечно или внутривенно по 1,0–2,0 г один раз в сутки.

или #цефиксим - внутрь по 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки)) [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27, 50-54].

Комментарии: в связи с широким распространением штаммов S. Typhi, устойчивых к хлорамфениколу**, ампициллину**, Ко-тримоксазолу [сульфаметоксазол + триметоприм]**, препаратами выбора стали фторхинолоны. альтернатива – цефалоспорины 3-го поколения. При легком и среднетяжелом течении брюшного тифа могут использоваться пероральные формы антибактериальных препаратов системного действия, а при тяжелом течении заболевания предпочтительно введение препаратов внутривенно.

Рекомендован #азитромицин** (1 г внутривенно или внутрь, затем 0,5 г внутривенно или внутрь один раз в день 7 дней) при развитии резистентности к фторхинолонам или при отсутствии данных о чувствительности S.Typhi к АМП [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27, 35, 36, 37, 55, 56].

Рекомендована замена антибактериальных препаратов системного действия если в течение 48 часов от начала этиотропного лечения не наблюдается улучшение состояния больного брюшным тифом (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, улучшение аппетита) [1, 2, 3, 4, 10, 11, 18, 20, 22, 27].

Рекомендовано проведение комбинированной антибактериальной терапии только для лечения больных с тяжелым течением, предпочтительно применение рекомендованных препаратов в максимальных разрешенных дозах, продолжительность лечения увеличивается до 5-х суток нормальной температуры тела [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23, 38, 39].

Комментарий: показана эффективность комбинации – цефтриаксон** внутривенно 2 г 1 раз в день и #азитромицин** внутрь 0,5 г 1 раз в день в течение 7 дней или 72 часов после нормализации температуры тела [39].

Рекомендовано лечение брюшного тифа у беременных проводить амоксициллином** (перорально по 1 г 2 раза/сут) и препаратами из группы цефалоспоринов 3-ого поколения (цефтриаксон** в/м 1,0 х 2р. в сут. ) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23, 57, 58, 59].

Рекомендовано лечение рецидивов антибактериальными препаратами системного действия проводить с учетом результатов определения чувствительности штаммов S.Typhi к антибактериальным препаратам, выделенных от больных [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

3.1.2 Патогенетическая терапия

Цель патогенетической терапии:

- соблюдение постельного режима и диеты;

- уменьшение интоксикации;

- профилактика специфических осложнений (ИТШ, кровотечение, перфорация кишечника);

- коррекция нарушений водно-электролитного баланса;

- ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта;

- восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания. Важным условием успешного лечения является соблюдение больными на всем протяжении острого периода постельного режима (при осложнениях - строго постельного режима) и диеты [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Рекомендовано всем пациентам с брюшным тифом соблюдение постельного режима в период лихорадки и в первые 7 дней нормальной температуры. С 6-7-го дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10-12-го дня – ходить [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Комментарии: больному запрещены резкие движения, подъем тяжести и натуживание во время дефекации. Врачу запрещается грубая глубокая пальпация брюшной полости, особенно на 2–3 недели болезни! Расширение режима проводится очень осторожно, постепенно, под тщательным контролем общего состояния больного и показателей функции желудочно-кишечного тракта (клинических, лабораторных и инструментальных). 

Рекомендовано всем пациентам с брюшным тифом диетическая разнообразная и легкоусвояемая пища для исключения травматизации кишечника. Пищу готовят на пару, в полужидком протертом виде (слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, картофельное пюре, белые сухари, печеные яблоки). Исключаются блюда с грубой клетчаткой. На весь период постельного режима назначают комбинированный стол на основе диеты 4 и 13. Количество жидкости составляет до 1,5–2 литров в сутки (чай, морс, настой шиповника). С 11-го дня нормальной температуры больного переводят на диету в пределах стола 2 по Певзнеру, которая рекомендуется больному в течение месяца после выписки [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Комментарии: организация диетического лечебного питания пациентов с брюшным тифом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

Рекомендовано медперсоналу производить ежедневно больному туалет полости рта, слизистой губ, профилактику образования пролежней и контроль за состоянием стула [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации до момента улучшения или полного купирования симптомов интоксикации (инфекционно-токсического шока и/или инфекционно-токсической энцефалопатии) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 19, 21, 23].

Рекомендуется пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением с целью дезинтоксикации применение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (800 – 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат** - со скоростью до 90 капель/мин. (1–4,5 мл/мин.) – 400–800 мл/сут. (Средняя суточная доза -10 мл/кг) Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента, проводится до полного купирования симптомов интоксикации [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 18, 60].

При наличии у пациентов лихорадки рекомендовано применение ибупрофена** внутрь по 200 мг (по 1 таблетке) до 3–4 раз в сутки (для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг (по 2 таблетки) до 3 раз в сутки)  с антипиретической целью [1 ,2, 3, 4, 5 ,9, 11,12].

Комментарий: не чаще, чем через каждые 6 часов, максимальная суточная доза 1200 мг для взрослых.

Рекомендуется проведение интенсивной терапии ИТШ, ДВС-синдрома в условиях ОРИТ по утвержденным для данных нозологий клиническим рекомендациям для оказания своевременной помощи [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 15].

Рекомендовано пациентам брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением проведение гемостатической терапии до достижения улучшения или полного купирования симптомов кишечного кровотечения: назначение 5% раствора аминокапроновой кислоты** cуточная доза 5-30 мг. При сильных кровотечениях показано трансфузия 100-150 мл одногруппной крови или эритроцитарной массы. Потерю крови заменяют кровезаменителями и перфузионными растворами [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 14, 19, 24, 27, 30].

Рекомендовано пациентам с брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением, полный покой, холод на живот, голод в течение 12 ч., затем щадящая диета, содержащая специализированные пищевые продукты (смеси белковые композитные сухие, поливитамины в комбинации с минеральными веществами), с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6 – 8 г/день). Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, протертые. Температура пищи - от 15 до 60 - 65°С. Свободная жидкость - 1,5 - 2 литра. Ритм питания дробный: 5 - 6 раз в день [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 14, 19, 24, 27, 30].