Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология

ИЭ является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 130 возбудителей в качестве причины заболевания: бактерии, грибы, перечень которых ежегодно расширяется. Этиологическая структура ИЭ зависит от экономического статуса страны и развития медицинской помощи. Так в развивающихся странах сохраняется исторически сложившаяся связь ИЭ с преобладанием стрептококковой этиологии, в то время как в развитых странах наблюдаются опасные тенденции роста стафилококкового и энтерококкового ИЭ. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположительные кокки: стафилококки S. aureus (17-43%), коагулазанегативные стафилококки (CoNS 7-13%,), энтерококки (9-16%), стрептококки, в том числе S. bovis (2-10%), группа зеленящих стрептококов (9-26%,), представители группы HACEK (0,3-3,5%), включая Haemophilus spp. (Haemophilus parainfluenzae и др.), Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), грибы (3-7%) [9]. Значительно реже ИЭ вызывают Гр- не-HACEK бактерии, анаэробные бактерии и сразу несколько возбудителей. К редким возбудителям ИЭ относят Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp. [10, 11]. Этиология ИЭ зависит от его формы и предрасполагающих к бактериемии ситуаций: при врожденных пороках сердца (ВПС) и ревматической болезни сердца (РБС) возбудителями часто являются стрептококки, в том числе группа зеленящих, энтерококки, S. aureus, при раннем ИЭ протезированного клапана – эпидермальный стафилококк, S. aureus, Гр- возбудители и грибы; при позднем ИЭ протезированного клапана – коагулазанегативные стафилококки, энтерококки, зеленящий стрептококк, S. aureus; у внутривенных наркоманов до 68% случаев ИЭ вызывает золотистый стафилококк [чаще метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (MSSA)], а также P. aeruginosa, энтерококки, C. albicans; при ИЭ электрокардиостимуляторов (ЭКС***) наиболее частые возбудители – золотистый и эпидермальный стафилококки [9, 11, 12]. Инфицирование S. aureus или CoNS ассоциировано с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью (25-50%), тогда как инфицирование зеленящими стрептококками, напротив, низким риском летального исхода [12]. Летальность при грибковом ИЭ достигает 36-40%, а при ИЭ, вызванном Гр- микроорганизмами, – до 24 % [11].

Патогенез

Инфицирование эндокарда происходит путем прямой колонизации и инвазии из тока крови при бактериемии, в том числе транзиторной. Бессимптомную бактериемию у человека чаще всего вызывают представители микрофлоры полости рта. При этом бактериемия, возникающая не только после стоматологических процедур, а значительно чаще при повседневной деятельности – чистка зубов, использование зубной нити, особенно при не санированной ротовой полости. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют инфекции и травмы кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы, внутривенное введение психотропных веществ наркоманами. Бактериемия наблюдается при многих инвазивных медицинских процедурах. Наиболее частые возбудители бактериемии при нестоматологических медицинских вмешательствах – S. aureus, CoNS, энтерококки.

Считается, что в неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию. Дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при имплантации любого ВСУ*** могут вызывать микроповреждения эндокарда с последующим образованием микроскопических тромбов. Циркулирующие микроорганизмы прикрепляются к их поверхности и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Адгезирующей поверхностью для некоторых циркулирующих микроорганизмов может стать также воспаление эндокарда при отсутствии механического повреждения. В настоящее время ИЭ рассматривается как уникальная модель тромбовоспалительного заболевания эндокарда, отражающая тесную связь между системой гемостаза и врожденным иммунитетом, которую обозначают термином «иммунотромбоз». Иммунотромбоз представляет собой физиологический процесс активации эндотелиального, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, приводящий к высвобождению нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), служащих для захвата и уничтожения бактерий, попавших в кровоток [13]. В патогенезе инфекции ВСУ*** пусковым этапом является образование на поверхности внутрисердечных инородных материалов биопленки бактерий.

Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется на прилегающую соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции, что проявляется прободением и отрывом створок клапанов, отрывом сухожильных нитей с дальнейшим развитием сердечной недостаточности. Вегетации или их фрагменты непрочно связаны с эндокардом, легко отрываются, поэтому более чем у трети пациентов возникают эмболические осложнения. Эмболии могут развиваться в любом периоде заболевания, но чаще всего наблюдаются еще до начала лечения АБТ при крупных подвижных вегетациях. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы, бактериемия с массивным поступлением бактериальных токсинов и антигенов в кровоток вызывают системное воспаление и интоксикацию, а также образование антител (специфических и ряда аутоантител) и иммунных комплексов (у 90-95% пациентов с ИЭ), которые способны привести к иммуновоспалительному повреждению почек, кожных сосудов и других органов и тканей [13].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В среднем заболеваемость ИЭ составляет 3-10 на 100000 населения, с тенденцией к росту в последние десятилетия во всем мире: по данным исследования Глобального бремени болезней в 2019 г. зарегистрирован 1,09 млн. случаев ИЭ, при этом стандартизированный по возрасту показатель составил 13,8 на 100 тыс. человек, что на 39,4% превышало аналогичный в 1990 г. (9,9 на 100 тыс. человек) [11, 14, 15], увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет – 15,0 случаев, а у лиц старше 80 лет – 22,0 случая на 100 тыс. человек) [11, 16]. Последние годы отмечается рост числа госпитализаций по поводу ИЭ: с 1998-2019 гг. с 26,6 до 50,0 случаев на млн. (увеличение на 86%) [17]. В России по данным Росстат за последние 10 лет количество случаев ИЭ, пролеченных в стационарах не изменялось (2010 г. – 6439, в 2019 г. – 6235), однако в последние годы отмечаются изменения, связанные с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой (2020 г. – 4422, 2021 г. – 3057, 2022 г. – 4873, 2023 г. – 4690) [18]. По данным официальной статистики в России в 2010-2020 гг. в стационарах госпитальная летальность от ИЭ составила 23,11%, в г. Москва – 34,71%) [18, 19]. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Рост заболеваемости ИЭ связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки ВСУ*** (ЭКС***, ИКД***, РСТ), аортокоронарного шунтирования и чрескожных вмешательств и других инвазивных медицинских процедур (установка сосудистых катетеров или выполнение лечебных/диагностических манипуляций). В России сохраняется высокая доля ИЭ, связанного с внутривенным употреблением психотропных веществ [4, 16].

В последние десятилетия растет доля первичного ИЭ (31-57,4%). Среди заболеваний сердца, предрасполагающих к присоединению (развитию) вторичного ИЭ, наблюдается увеличение роли протезов клапанов сердца (21%), дегенеративных пороков сердца у пожилых людей (15,7%). Чаще встречаются пациенты с повторным развитием ИЭ (8,9-11% случаев) и уменьшилась доля пациентов с предшествующими ревматическими пороками сердца (12%) [4, 9, 11, 12, 16]. Превалирует изолированное поражение аортального клапана – у 38,7-55,8%, митрального клапана – у 26-37% [9, 11, 19]. Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6-5,3%, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59-82,7% [9, 11, 19, 20]. Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального клапанов, выявляется не более чем у 20% [9, 11, 19].

Входные ворота инфекции удается установить только у 34-58,6% больных ИЭ [11]. Выделяют следующие предшествующие факторы: стоматологические манипуляции – у 7,5-19% пациентов (у больных с ВПС до 26,1-37,2%), инфекции кожи (абсцессы, стрептопиодермии) – 2-19,5%, инфекции мочевыводящих путей – 1,5-12,6%, ятрогенные причины, особенно у пациентов с ИЭ ПК*** [15] (внутрисосудистые катетеры, диагностические и лечебные манипуляции) – 1-10,6%, заболевания ЖКТ – 1,4-9% [11]. Следует отметить важную роль транзиторной бактериемии, которая после удаления зубов отмечается у 40% пациентов, после жевания – у 38%, после чистки зубов – у 25% [15].

Летальность при ИЭ остается высокой: госпитальная – 4-20%, 6-месячная – 27-32%, годичная – 30-40%, 5-летняя – до 51%) [9, 20–22].