Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

3.2. Антитромботическая терапия у больных инфекционным эндокардитом

Специфических показаний к антитромботической терапии при ИЭ нет.

Рекомендовано у пациентов с ИЭ, получающих антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, прервать терапию при наличии большого кровотечения (включая внутричерепное кровоизлияние) [6].

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Риск внутричерепного кровоизлияния может быть повышен у пациентов, уже получающих пероральные антикоагулянты (антитромботические средства) на момент диагноза ИЭ, особенно при ИЭ ПК***, вызванном S. aureus [227, 228].

Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** и внутричерепным кровоизлиянием возобновить введение гепарина натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) как можно скорее, согласно решению междисциплинарной «Команды эндокардита» [145].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Рекомендации по ведению антикоагулянтной терапии при ИЭ основаны на малом уровне доказательности, и решения следует принимать на индивидуальной основе «Командой эндокардита». Роль переходной терапии гепарином натрия** или его низкомолекулярными производными (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия **/далтепарин натрия) не изучалась при ИЭ, но может иметь рациональную базу в некоторых ситуациях. В случае приема варфарина** необходим обязательный контроль международного нормализованного отношения (МНО)

Рекомендовано у пациентов с ИЭ, при котором существует вероятность хирургического лечения (например, ИЭ вызванный S. aureus), при отсутствии инфаркта головного мозга рассмотреть замену пероральных антикоагулянтов (группы антагонистов витамина К, прямых ингибиторов фактора Ха и ингибиторов тромбина прямых) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) [6]

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Не рекомендовано пациентам с ИЭ выполнять тромболизис (НМУ: локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис) [6, 229].

ЕОК III C (УУР С, УДД 4)

Рекомендовано пациентам с ИЭ и ФП назначать лечение антикоагулянтами (АТХ антитромботические средства) индивидуально «Командой эндокардита» [150].

РКО I С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Выявлены следующие факторы риска развития эмболий при фибрилляции предсердий у больных ИЭ: возраст, сахарный диабет, эмболические осложнения в анамнезе, длина вегетаций и инфекция S. aureus.

Не рекомендовано пациентам с ИЭ при отсутствии других показаний назначать антитромботическую терапию [230].

РКО III С (УУР A, УДД 2)

Комментарий. Доказательства не поддерживают начало антитромботической терапии у пациентов с ИЭ, несмотря на положительные результаты экспериментальных исследований [231]. Некоторые когортные исследования показывают возможное снижение частоты эмболических осложнений [232] или развития ИЭ в подгруппах больных, уже получающих такую терапию [233], но данные противоречивы [234, 235].

3.3 Хирургическое лечение

3.3.1. Общие принципы хирургического лечения инфекционного эндокардита

Рекомендовано пациентам с левосторонним ИЭ нативного или протезированного клапана необходимость хирургического лечения определять по следующим показаниям – сердечная недостаточность, неконтролируемая персистирующая инфекция, высокий эмболический риск [6, 58].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Показаниями для кардиохирургического лечения левостороннего ИЭ нативного или протеза клапана являются: прогрессирующая сердечная недостаточность [6, 58]; неконтролируемая персистирующая инфекция (постоянная бактериемия на фоне проведения адекватной >7 дней АБТ; сохраняющиеся признаки локально неконтролируемой инфекции – увеличение размера вегетации, образование абсцесса, псевдоаневризм или свищей, новой АВ-блокады на фоне проведения адекватной АБТ [4, 6, 58, 236, 237]; высокий риск эмболии (подвижные вегетации, предшествующие эмболии, размер вегетаций >1 см) [6, 58]; ИЭ, вызванный грибами, высоковирулентными организмами [6, 58].

Рекомендовано пациентам с правосторонним ИЭ нативного клапана необходимость хирургического лечения определять по следующим показаниям: дисфункция правого желудочка, персистирующая (стойкая) инфекция, рецидивирующая септическая эмболия [6, 58].

EOK I B (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Показаниями для кардиохирургического лечения правостороннего ИЭ являются: дисфункции правого желудочка, вторичная по отношению к острой тяжелой трикуспидальной недостаточности с плохой реакцией на медикаментозную терапию [6, 58]; персистирующая (стойкая) инфекция (сохраняющийся размер вегетации или наличие вегетации >2 см несмотря на проведение адекватной АБТ; ИЭ, обусловленный трудно поддающимися полирезистентными возбудителями) [6, 58]; рецидивирующая септическая эмболия легочной артерии [6, 58].

Не рекомендовано пациентам с правосторонним ИЭ, продолжающим употребление инъекционных наркотических средств (активная наркомания), хирургическое вмешательство [58, 238, 239].

ЕОК III С (УУР С, УДД 4)

Комментарий: Пациенты, оперированные по причине ИЭ, связанного с употреблением наркотических средств, имеют низкий риск госпитальной летальности, но высокие показатели повторной госпитализации, рецидива инфекции и септицемии. Продолжающаяся наркомания приводит к снижению выживаемости в послеоперационном периоде [238, 239]. Также существуют серьезные проблемы послеоперационного введения данной группы пациентов, включая отсутствие поддержки со стороны врачей и системы здравоохранения [240]. Для минимизации риска повторного заражения, улучшения краткосрочных и долгосрочных результатов оперативного лечения у данной группы пациентов, необходим междисциплинарный подход, формирование коммуникаций между хирургами и экспертами по вопросам наркозависимости с целью совместного лечению как острой инфекции, так и наркомании [239–242].

Рекомендовано пациентам с левосторонним ИЭ в острой фазе течения и наличием показаний к хирургическому вмешательству рассмотреть возможность проведения оперативного пособия в экстренном (в течение 24 часов), срочном (неотложное, <7 дней) и отложенном порядке в зависимости от факторов риска и наличия осложнений ИЭ [4, 6, 58, 236, 243].

ЕОК I B (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с левосторонним ИЭ в неактивной фазе (излеченный ИЭ) с наличием тяжелой клапанной патологии хирургическое лечение выполнять в плановом порядке в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с клапанными пороками сердца [244, 245];

EOK нет (УУР В, УДД 3)

Рекомендовано пациентам с достоверным левосторонним активным ИЭ нативного клапана и показаниями к операции раннее хирургическое лечение (т.е. операция в течении 30 дней с момента постановки диагноза [246]) с целью избежать: снижения сократительной способности миокарда левого и правого желудочка; распространения инфекции и обширной деструкции сердечных структур; длительного инфекционного статуса и развития антибиотикорезистентности, системной гипоперфузии и полиорганной недостаточности с созданием более высокого операционного риска [58, 247, 248].

EOK нет (УУР С, УДД 4)