Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

3.4.5. Инфекционный эндокардит у пациентов с врожденными пороками сердца

Несмотря на то, что заболеваемость ВПС относительно постоянна, общая численность населения с ВПС постоянно растет из-за увеличения выживаемости после хирургического вмешательства по поводу ВПС в детстве и увеличения продолжительности жизни взрослых с ВПС. Наличие ВПС, даже после коррекции, признано пожизненным потенциальным субстратом для ИЭ, однако риск ИЭ зависит от типа ВПС. Крупных исследований у этой категории пациентов крайне мало, имеются только данные ретроспективных исследований, часто связанных со специфическими выборками в специализированных центрах, которые трудно экстраполировать на общую популяцию. Распространенность ИЭ при ВПС в 15-140 раз выше, чем в общей популяции (самый высокий уровень – из центра с высокой специализацией). Частота ИЭ ниже у детей (0,04% в год), чем у взрослых с ВПС (0,1% в год). Распространенность ВПС у пациентов с ИЭ варьируется (возможно, из-за отклонений в отборе) в диапазоне от 2% до 60% с небольшим преобладанием мужчин.

Рекомендовано оценивать риск развития ИЭ всем пациентам с ВПС для своевременной профилактики. Простые дефекты, такие как ДМПП, открытый артериальный проток и стеноз легочного клапана, имеют низкий риск развития ИЭ. Более высокий риск ИЭ ассоциирован, например, с двустворчатым аортальным клапаном. С наиболее высоким риском развития ИЭ ассоциируются сложные пороки с гемодинамически значимыми нарушениями: ВПС синего типа; любые ВПС, корригированные с помощью протезного материала в течение 6 месяцев после процедуры или на протяжении всей жизни, если сохраняется остаточный шунт или клапанная регургитация [4, 6, 313].

ЕОК IB (УУР B, УДД 3)

Рекомендовано пациентам с ВПС для снижения риска ИЭ проводить первичную профилактику по тем же схемам, как и в общей популяции [408, 409].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Значительную роль играет своевременная санация ротовой полости, зубная и кожная гигиена, о которых идет речь в Приложении А3/22–А3/23. Однако есть проблема с обучением (в особенности у пациентов, не наблюдающихся в центрах ВПС) в плане настороженности в отношении ИЭ, необходимости профилактики ИЭ в популяции ВПС. В этой группе следует отказаться от косметического татуирования и пирсинга (хотя бы в области языка и слизистых).

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Рекомендовано пациентам с ВПС при подозрении на ИЭ выполнять ТТ ЭхоКГ и при недостаточной информативности исследования – выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения или исключения ИЭ [410].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Сложная анатомия и наличие искусственных материалов могут снизить уровень выявления вегетаций и других признаков ИЭ, делая предпочтительной ЧП ЭхоКГ, особенно у взрослых. Отрицательные данные не исключают диагноз.

Рекомендовано Ведение пациентов с ВПС и ИЭ осуществлять в хирургических центрах, специализирующихся на пороках сердца [150].

РКО I C (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано у пациентов с ВПС с целью лечения ИЭ проводить консервативную терапию по общим принципам [4].

РКО I C (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВПС проводить хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии, при развитии тяжелых нарушений гемодинамики и риске опасных септических эмболий [411, 412].

РКО I C (УУР С, УДД 4)

Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВПС определять прогноз [413, 414].

РКО I C (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Прогноз у больных ИЭ при ВПС лучше, чем в общей популяции больных ИЭ с приобретенными пороками сердца. ИЭ при ВПС имеет смертность 6-15%. Такой, лучший, прогноз в сравнении с приобретенной патологией может быть связан с более высокой долей ПИЭ или более качественной помощью в специализированных центрах ВПС. Хирургическая коррекция ВПС снижает риск ИЭ, если выполнена без остаточного дефекта. Имплантация искусственных клапанов для коррекции ВПС увеличивает риск развития ИЭ.

3.4.6. Инфекционный эндокардит во время беременности

Для врача всегда непросто вести пациентку во время беременности, с измененной гемодинамикой и сердечно-сосудистой физиологией, которая может имитировать заболевания сердца и изменять клиническую картину [415, 416]. Встречаемость ИЭ во время беременности находится на уровне 0,006% [417]. Распространенность ИЭ у пациентов с заболеваниями сердца 0-1,2% и выше у женщин с механическими протезами (протез аортального клапана механический двустворчатый***, протез митрального клапана механический двустворчатый***) [418–421]. Поэтому ИЭ при беременности верифицируется редко и является или осложнением уже имевшегося порока, или результатом наркомании с в/в введением. У беременных могут быть использованы стандартные схемы АБТ на любом сроке беременности, исходя из высокого риска летального исхода в случае позднего старта и неадекватной терапии. Свидетельства о токсичности для плода опубликованы только на основании экспериментальных исследований для фторхинолонов и тетрациклинов. Максимально безопасными и изученными с точки зрения безопасности для плода являются бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или другие бета-лактамные антибактериальные препараты. В опубликованной литературе нет данных о негативных последствиях для беременной и плода применения ванкомицина**, однако общее число наблюдений невелико. Назначение АБТ для лечения беременных с ИЭ должно осуществляться по жизненным показаниям мультидисциплинарной командой с участием врачей-акушеров-гинекологов, врачей-специалистов по лечению инфекционных заболеваний, врача-клинического фармаколога. Решение должно быть принято индивидуально и оформлено в соответствии с локальными актами.

Рекомендовано беременным пациенткам с риском развития ИЭ первичную профилактику проводить по тем же схемам, как и в общей популяции [422].

ЕОК I B (УУР С, УДД 5)

Не рекомендовано выполнение антибиотикопрофилактики беременным пациенткам с любым риском развития ИЭ во время влагалищного родоразрешения через естественные родовые пути или при кесаревом сечении [422].

ЕОК III B (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано у беременных с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом исключать ИЭ [4].

ЕОК I B (УУР С, УДД 5)

Комментарий. ИЭ ассоциируется с высокой частотой летальных исходов как в отношении матери, так и плода. Материнская смертность при ИЭ достигает 33% (в большинстве случаев – от сердечной недостаточности или эмболий), а смерть плода составляет около 29% [417]. Пристальное внимание нужно уделять любой беременной с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом.

Рекомендовано всем беременным пациенткам для исключения ИЭ выполнять ТТ ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [4].

ЕОК I B (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано всем беременным пациенткам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативным данным ТТ ЭхоКГ выполнять ЧП ЭхоКГ [4].

ЕОК I B (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано беременным пациенткам диагноз ИЭ выставлять по тем же критериям, что и в общей популяции [422].

ЕОК I B (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения других визуализирующих методов исследования таких как КТ сердца, МРТ сердца во время беременности только по жизненным показаниям для подтверждения или исключения тромбоэмболических, септических осложнений ИЭ [4].

РКО IIa C (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано всем беременным пациенткам с достоверным или вероятным ИЭ сразу после установления диагноза назначить эмпирическую АБТ с учетом фетотоксичных эффектов антибактериальных препаратов системного действия, не дожидаясь результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность [4].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)   

Комментарий. Своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения (АБТ/хирургическое лечение) уменьшают риск смерти матери и плода.

Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ при идентификации возбудителя (как правило, в течение 48 часов) изменить АБТ с эмпирической на соответствующую по чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с учетом потенциальных фетотоксичных эффектов антибактериальных препаратов системного действия [4].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)   

Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ назначать антибактериальные препараты системного действия, разрешенные к применению во всех триместрах беременности: бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины; ампициллин**; даптомицин**; оксациллин** и цефалоспорины [4].

ЕОК I B (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано беременным пациенткам с ИЭ при наличии жизненных показаний рассмотреть возможность назначения аминогликозидов [4].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарий. При наличии жизненных показаний следует рассмотреть возможность назначения любых необходимых классов антибактериальных препаратов системного действия.