Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

3.1.4. Антибактериальная терапия энтерококкового эндокардита

Особенностями энтерококкового эндокардита являются: сниженная чувствительность к бактерицидному действию антибактериальных препаратов системного действия, необходимость продленного применения (до 6 недель) с целью эрадикации комбинациями антибактериальных препаратов системного действия. В случае ИЭ, вызванного E. faecium, терапевтические возможности могут быть ограничены (Рекомендации по выбору АБ и режимы дозирования – см. Приложение А3/12).

Рекомендовано пациентам с энтерококковым ИЭ, вызванным чувствительными к пенициллину изолятами, назначать ампициллин** в сочетании с #гентамицином** [202–205] или #цефтриаксоном** (2 г каждые 12 ч) [206].

ЕОК IB (УУР C, УДД 3)

Комментарий. Сочетание ампициллина** с #цефтриаксоном** является не менее эффективным режимом терапии, чем комбинация ампициллина** с #гентамицином** при меньшем риске нефротоксичности, поэтому такой режим рассматривается как предпочтительный [207]. В качестве альтернативы при отсутствии ампициллина можно рассмотреть назначение Ампициллин+[Сульбактам]** в дозе 3 г каждые 6 ч в/в капельно [58], однако его введение не обеспечивает рекомендованную суточную дозу ампициллина для взрослых.

Не рекомендовано у пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным штаммами с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам (МПК гентамицина >128 мг/л, стрептомицина >512 мг/л,), использовать их для лечения [202–205].

РКО III С(УУР С, УДД 3)

Комментарий. Штаммы энтерококков с высоким уровнем устойчивости к аминогликозидам ассоциированы с потерей бактерицидного синергизма с другими антибактериальными препаратами системного действия. Аминогликозиды в таком случае не рекомендованы.

Рекомендовано у пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным пенициллин-резистентными штаммами/E. faecalis, назначать ванкомицин** в комбинации с аминогликозидами [202].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

Рекомендовано у пациентов с ванкомицинрезистентным энтерококковым ИЭ назначать #даптомицин** в сочетании с ампициллином**, или #цефтаролина фосамилом** [202], или #цефтобипрола медокарилом** [509], или фосфомицином**, или #линезолидом**, или #эртапенемом** при отсутствии других опций – с тигециклином [202, 203, 209].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Такие комбинации должны назначаться совместно с врачом-клиническим фармакологом. Решения относительно назначения схем, для которых в качестве показания не зарегистрирован инфекционный эндокардит (#линезолид**, #цефтаролин фосамил**, #цефтобипрола медокарил**, #моксифлоксацин**, #тигециклин** и др.), должно быть принято «Командой эндокардита» лечебного учреждения и оформлено в соответствии с локально утвержденными порядками.  

Рекомендовано у стабильных пациентов с неосложненным течением эндокардита через 10-14 дней эффективной терапии рассмотреть переход на амбулаторный пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия [96] (Приложение А3/17).

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

3.1.5. Антибактериальная терапия грамотрицательного эндокардита

Рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным бактериями группы HACEK, назначение #цефтриаксона** 2 г/сутки на 4 недели [4, 210].

РКО I С (УУР C, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК***, вызванным бактериями группы HACEK, назначение #цефтриаксона** 2 г/сутки на 6 недель [4, 210, 211].

РКО I С (УУР C, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, при отсутствии продукции бета-лактамаз назначение комбинации ампициллина** (12 г/сутки внутривенно в 4-6 введений) на срок 4-6 недель в сочетании с #гентамицином** (3 мг/кг/сутки в 1 введение) на срок 2 недель [4, 210].

РКО I С (УУР C, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения #ципрофлоксацина** (400 мг/каждые 8-12 часов или 750 мг/каждые 12 часов перорально) [4, 212–214] или Ампициллин+[Сульбактам]** (3 г каждые 6 ч в/в кап) [209].

РКО IIa С (УУР C, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным Гр- бактериями не-HACEK, рассмотреть возможность раннего хирургического лечения с продолжительной (не менее 6 недель) АБТ, включающей комбинации антибиотиков с бета-лактамным кольцом (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллина и J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства)  и аминогликозидов, в некоторых случаях фторхинолонов или #ко-тримоксазола** [4, 215].

РКО IIa С (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Выбор режима АБ терапии нозокомиального ИЭ определяется результатами микробиологического исследования, а при эмпирической терапии – с учетом локальных данных о. резистентности ключевых возбудителей. Каждый такой случай должен обсуждаться «Командой эндокардита», включающей врача-клинического фармаколога, из-за редкости и сложности ведения пациентов. Мониторирование концентраций антибактериальных препаратов системного действия в сыворотке крови (A09.05.035 Исследование уровня лекарственных препаратов в крови) может быть полезно в таких ситуациях.