3.4.1.1 Инфекционный эндокардит у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК)
Частота протезного эндокардита после ТИАК составляет 2,4-2,7% [325]. Риск ИЭ ПК*** выше в течение первого года после процедуры и предположительно связан с техническими и интраоперациоными осложнениями. Факторами развития ИЭ ПК*** являются мужской пол, интубация трахеи, хроническая болезнь почек, использование трансфеморального доступа [326, 327]. Наиболее частыми возбудителями являются энтерококки [316].
Диагностика ИЭ ПК*** после ТИАК является сложной, многие случаи остаются недиагностированными из-за отсутствия данных и клинического опыта [328].
Клинические проявления непатогномоничны, или полностью отсутствуют в особенности у пожилых пациентов. ТТ ЭхоКГ или ЧП ЭхоКГ информативна только в 60% (при больших вегетациях, обтурирующих просвет стент-клапана). В случаях малого размера вегетаций, УЗ-диагностика не способна идентифицировать кальций/вегетации, располагающиеся в каркасе стент-клапана. В неопределенных случаях информативной является применение позитронно-эмиссионной томографии с помощью [18F] ФДГ ПЭТ/КТ, которая позволяет обнаружить аномальную метаболическую активность [248, 316]. Однако применение методов ядерной диагностики возможно, если с момента имплантации протеза клапана прошло более 3 месяцев [320].
Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК***, осложненным дисфункцией протеза, СН, развитием абсцесса и фистулы, рассмотреть возможность выполнения операции открытым способом в условиях ИК для радикальной ликвидации инфекции [329, 330].
РКО I C (УУР С, УДД 3)
Комментарий. В случае ИЭ ПК*** стент-клапана открытое кардиохирургическое вмешательство выполняют в 22% случаях, в остальных случаях пациентов лечат консервативно. Летальность в группах хирургического лечения составляет 16,7%, в группе АБТ – 37,4% [75].
Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** после ТИАК проводить комбинированное хирургическое лечение и консервативную терапию с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [330].
РКО I C (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано у пациентов с излеченным ИЭ ПК*** высокого хирургического риска при наличии дисфункции стент-клапана, рассмотреть возможность выполнения транскатеторной имплантация «клапан в клапан» для снижения риска развития СН [331].
РКО IIa C (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Хирургические эндоваскулярные вмешательства можно проводить не менее чем через 1-3 месяца после начала эффективной АБТ и излеченного ИЭ ПК***, подтвержденного методами визуализации.
Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** объем хирургического вмешательства определять в зависимости от распространения инфекции, сохранения целостности стенки аорты и аортомитральной непрерывности [247, 328].
РКО I В (УУР С, УДД 4)
Комментарий. На ранних сроках реоперации эндотелизация каркаса стент-клапана неполная, что позволяет легко эксплантировать протез [332]. В большинстве случаях эксплантация протеза сопряжена с высоким риском травмы выходного отдела левого желудочка и необходимостью выполнения вмешательств на восходящем отделе аорте [248].