Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

3.3.4. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ и эмболическими событиями

Рекомендовано всех пациентов с ИЭ дообследовать с целью выявления экстракардиальных эмболий (селезеночные, позвоночные, церебральные или почечные) для оценки неблагоприятного прогноза [261, 262].

РКО I B (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Мозг и селезенка являются наиболее частыми местами эмболии при левостороннем ИЭ, в то время как тромбоэмболия легочной артерии часто встречается при правостороннем ИЭ и ИЭ ВСУ*** [263].

Рекомендовано пациентам с ИЭ назначать как можно раньше АБТ с целью снижения риска эмболических событий [382, 500].

EOK I A (УУР С, УДД 4)

Рекомендовано пациентам с ИЭ и высоким риском эмболических событий хирургическое вмешательство в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [263, 265]

ЕОК IIА (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Высокий риск эмболии имеют пациенты с размерами вегетаций >10 мм, при подвижных вегетациях, при стафилококковом ИЭ. Риск эмболический событий высокий в течение первых 2 недель АБТ. По этой причине польза от хирургического лечения с целью предотвращения эмболии наиболее высока в течение первых 2 недель АБТ.

Рекомендовано пациентам с ИЭ после хотя бы одного эпизода эмболии, проведение срочного оперативного лечения [154, 190, 203].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с ИЭ и наличием активных внесердечных очагов инфекции (стоматологические, пульмонологические, инфекции мягких тканей, спондилодисцит, инфицированные внутрисосудистые имплантаты), рассмотреть возможность проведения санации внесердечных очагов инфекции в первую очередь с целью снижения рецидива ИЭ в послеоперационном периоде [258, 266–268].

РКО IIa С (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Дискутабельным является вопрос относительно тактики и последовательности лечения пациентов с ИЭ и наличием в предоперационном периоде легочных осложнений. Заболевание легких при правостороннем ИЭ/ИЭ ВСУ*** возникает в результате септической эмболии, у части пациентов это приводит к тромбоэмболии легочной артерии, инфаркту легкого, абсцессу и эмпиеме плевры. Большинство экспертов при правостороннем ИЭ с легочными осложнениями и наличием показаний, придерживаются тактики хирургического лечения [241, 269].  При левостороннем ИЭ поражение легочной ткани связано с септическим осложнением (бактериемией), развитием системного воспалительного ответа, что клинически проявляется пневмонией, васкулитом и диффузным альвеолярным кровотечением, а прямое инфицирование легкого может вызвать пневмонию [263]. Хирургическое лечение в данном случае связано с прогрессированием дыхательной недостаточности, высоким риском летальности и неблагоприятного исхода [270]. Лечение данной категории пациентов включает АБТ, поддерживающую терапию, при показаниях – дренирование плевральных выпотов, абсцессов и др. хирургические вмешательства легочной ткани [4].

3.3.5. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом с неврологическими осложнениями и эмболиями другой локализации

Неврологические осложнения при ИЭ возникают у 10-40% пациентов, связаны с эмболией вегетациями, могут быть бессимптомны или клинически проявляться в виде ТИА (транзиторная ишемическая атака), ишемического/геморрагического инсульта, абсцесса мозга, менингита и токсической энцефалопатии. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическим осложнениями представлены в Приложении Б6.

Рекомендовано пациентам с левосторонним ИЭ выполнение КТ головного мозга с целью выявления неврологических осложнений [6, 244, 264].

EOK IB (УУР C, УДД 5)

Рекомендовано при положительном результате КТ головного мозга с выявлением эмболии, петехиального кровоизлияния, инсульта, выполнение магнитно-резонансной (МРТ)-ангиографии или КТ-ангиографии (НМУ: компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием; компьютерная томография сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием) с целью исключения бессимптомных церебральных осложнений, внутричерепных микотических аневризм [6, 244].

EOK IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Инфекционные (микотические) аневризмы – результат септической артериальной эмболии внутрипросветно или в vasa vasorum с последующим распространением инфекции. Они обычно тонкие, легко повреждаются и имеют тенденцию к разрыву/кровотечению. Не существует установленных предикторов кровотечения из микотических аневризм и, в отличие от неинфекционных аневризм, размер их не коррелирует с возможностью разрыва. Внутричерепная локализация микотических аневризм является наиболее частой и встречается в 2-4% случаев, что, вероятно, является недооцененным, так как большинство из них протекают бессимптомно.

Рекомендовано пациентам с ИЭ высокого риска развития церебральных эмболических осложнений раннее хирургическое лечение с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [264, 271].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с ИЭ после бессимптомной эмболии или транзиторной ишемической атаки, кардиохирургическое вмешательство в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [264, 271, 272].

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

Рекомендовано пациентам с ИЭ и неврологическими осложнениями, такими как увеличение размеров или разрыв микотической аневризмы, первоочередно выполнять нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [102, 121, 133, 273].

ЕОК IС (УУР A, УДД 2)

Рекомендовано пациентам с ИЭ и обширным или геморрагическим инсультом хирургическое лечение отложить на 3-4 недели с целью повторной оценки стабильности церебральных результатов и потенциальной повторной оценки сроков операции [273, 274].

ЕОК IIa C (УУР A, УДД 2)

Комментарий. Несколько ретроспективных исследований сообщают о преимуществах ранней операции (в течение 2 недель) после геморрагического инсульта без дальнейшего ухудшения неврологических результатов. У пациентов, у которых операция отложена, следует провести повторную КТ или МРТ головного мозга и сосудов головного мозга через 1-2 недели после внутричерепного кровоизлияния (или раньше в случае клинического ухудшения) для оценки стабильности церебральных результатов и потенциальной повторной оценки сроков операции. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическим осложнениями представлены в Приложении Б6.

Рекомендовано пациентам с ИЭ и микрокровоизлияниями кардиохирургическое вмешательство проводить в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [264, 275].

РКО I В (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Сроки операции при ИЭ с неврологическими осложнениями остаются спорными. Ранняя операция может привести к конверсии в геморрагический инсульт в результате системной гепаринизации вовремя ИК или обострению ишемического инсульта из-за гипотонии во время операции. Поздняя операция может привести к повторным эпизодам эмболии, рецидивирующему неврологическому инсульту. У пациентов с ишемическими эмболическими осложнениями, смертность, частота рецидивов ИЭ в группах раннего и позднего хирургического лечения одинакова [248, 276]. В то же время у пациентов с инсультом раннее хирургическое вмешательство при остром эндокардите не связано с увеличением частоты инсульта [275]. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическим осложнениями представлены в Приложении Б6.

Рекомендовано пациентам с ИЭ после ишемического инсульта (при отсутствии комы) хирургическое лечение проводить в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [248, 276].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

У пациентов с ИЭ и микотическими аневризмами стратегия лечения аневризм должна определяться междисциплинарным консилиумом («Командой эндокардита») [150].

РКО I С (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Некоторые инфекционные аневризмы могут разрешиться на фоне АБТ, тогда как другие требуют хирургических и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от видимости разрыва, сосудистого артериального бассейна, клинического статуса пациента. Тактика ведения пациентов с ИЭ и внутричерепными микотическими аневризмами определяется наличием неврологических осложнений, вероятностью разрыва аневризм и динамикой их размера на фоне АБТ. Внутричерепные инфекционные аневризмы, осложненные разрывом, нужно лечить немедленно, хирургически или эндоваскулярно. Неосложненные аневризмы нужно наблюдать методами визуализации на фоне АБТ. Если размер аневризмы уменьшается или она полностью разрешается, вмешательство становится ненужным. Однако если размер аневризмы увеличивается или остается неизменным, вероятно, пациенту потребуется вмешательство.