Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы ИЭ можно разделить на несколько групп:

• Неспецифические общие симптомы, обусловленные системным воспалением и бактериемией: лихорадка (температура тела >38°С), ознобы, спленомегалия, уменьшение массы тела.
• Сердечные проявления обусловлены образованием вегетаций и деструктивными изменениями клапана: новый шум клапанной регургитации (систолический при митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический при локализации на трикуспидальном клапане), и сердечная недостаточность – одышка, реже отеки нижних конечностей.
• Внесердечные проявления обусловлены кардиогенными эмболиями (инфаркт головного мозга, инфаркт миокарда и др.) или иммуновоспалительными процессами (узелки Ослера, гломерулонефрит, васкулит, артрит и др.).

Инфекционный эндокардит остается сложной диагностической задачей из-за его вариабельной клинической картины. В целом, диагноз ИЭ следует рассматривать у всех пациентов с сепсисом или лихорадкой неизвестного генеза при наличии факторов риска. Инфекционный эндокардит может протекать как острая, быстро прогрессирующая инфекция, так и подострое или хроническое заболевание с низкой температурой, или даже отсутствием лихорадки и неспецифическими симптомами, которые могут ввести в заблуждение или способствовать ошибочной первоначальной оценке. Инфекционный эндокардит также может протекать с осложнениями, имитирующими широкий спектр заболеваний, таких как ревматологические, неврологические, аутоиммунные расстройства или даже злокачественные опухоли, прежде чем будет поставлен диагноз ИЭ. Таким образом, подозрение на ИЭ обычно возникает при лихорадке с положительной культурой крови при отсутствии альтернативного очага инфекции, особенно у пациентов с одним или несколькими факторами риска.

Первоначальная клиническая оценка должна включать оценку кардиологических факторов риска (перенесенный инфекционный эндокардит, клапанные пороки сердца, протезированные клапаны сердца, наличие центральных венозных или артериальных катетеров, имплантируемые внутрисердечные устройства, врожденные пороки сердца) и некардиологических факторов риска (центральные венозные катетеры, внутривенная наркомания, иммуносупрессия, недавние стоматологические или хирургические вмешательства, недавние госпитализации, заместительная почечная терапия), благоприятные условия для развития инфекции, результаты физического обследования, включая возможные входные ворота инфекции. При осмотре можно выявить различные симптомы и признаки инфекционного эндокардита, однако их отсутствие не должно являться основанием для исключения диагноза, потому что общая чувствительность и специфичность клинических симптомов и признаков низкая. В последнем крупном международном регистре по инфекционному эндокардиту Euro-ENDO, в котором в том числе участвовала РФ, лихорадка (77,7%), возникновение нового шума в сердце (64,5%) и признаки застойной сердечной недостаточность (27,2%) стали наиболее частыми клиническими проявлениями [9]. Спленомегалия встречается до 26% пациентов [15]. Эмболические осложнения могут быть выявлены у 25,3% пациентов, нарушения ритма сердца у 25,3% пациентов, нарушения проводимости сердца – у 11,5% [9, 11]. Некоторые классические признаки наблюдаются редко, особенно при тяжелом течении ИЭ, вызванном S. aureus, или в случаях длительного подострого течения (в основном вызванного Streptococcus spp.). Среди сосудистых и иммунологических феноменов самыми частыми были подногтевые кровоизлияния [9, 26–28], пятна Рота и гломерулонефрит. Атипичное течение заболевания, может быть, у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов [29–31]. 

Высокая степень клинического подозрения и готовность быстро выполнить нужные обследования для исключения/подтверждения ИЭ на достаточно раннем этапе, должны сформироваться у врача, особенно по отношению к пациентам из группы высокого риска. Также крайне важно информировать пациентов об их возможном риске заболеть ИЭ и его возможных симптомах, при которых необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью. 

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика ИЭ включает следующие этапы: уточнение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения температуры тела; физическое обследование; лабораторно-инструментальные исследования: визуализирующие и микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность на первом этапе и поиск осложнений – на втором этапе обследования (по показаниям); исключение альтернативных источников инфекции при необходимости; оценка прогноза на момент установления диагноза.

Критерии установления диагноза

Диагноз ИЭ устанавливается на основании наличия критериев, соответствующих модифицированным критериям Дюка (2023) (Приложение А3/2) или анатомическим данным во время оперативного вмешательства или при аутопсии. Модифицированные критерии Дюка 2023 года включают в себя клинические, инструментальные параметры и результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.

Рекомендовано всем пациентам с ИЭ устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка [6].

РКО I С (УУР С, УДД 5)

1. Положительное микробиологическое исследование на ИЭ

(а) Типичные возбудители ИЭ из двух отдельных культур крови:

Oral streptococci, Streptococcus gallolyticus (ранее S. bovis), группа HACEK, S. aureus, E. faecalis

(б) Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, из постоянно положительных культур крови:

• ≥2 положительных образцов крови, взятых с интервалом >12 часов
• все 3 или большинство из ≥4 отдельных образцов крови (интервал между первым и последним образцом ≥1 часа)

(c) Единственный положительный образец крови на C. burnetii или титр антител IgG фазы 1>1:800

2. Положительная визуализация ИЭ:

Клапанные, периклапанные/перипротезные анатомические и метаболические повреждения протезного материала, характерные для ИЭ, обнаруженные с помощью любого из следующих методов визуализации:

• Эхокардиография (TT ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ)
• КТ сердца
• 18F-ФДГ ПЭТ/КТ
• ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами

Рекомендовано всем пациентам с ИЭ в качестве основных критериев диагностики устанавливать микробиологический диагноз и визуализировать поражение внутрисердечных структур [4, 6, 34].

РКО I В (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Совершенствование и развитие методов визуализации привело к улучшению качества идентификации вовлечения эндокарда и развития внесердечных осложнений ИЭ [35]. Так, в недавних работах было показано, что применение КТ/МСКТ с/без контрастирования головного мозга, позвоночника, мягких тканей, органов грудной и брюшной полости, малого таза и сердца (НМУ см. список сокращений)), метода МРТ головного мозга, 18F-ФДГ ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами позволили улучшить диагностику таких сосудистых феноменов, как эмболий или микотических аневризм, так же, как и поражения эндокарда. 18F-ФДГ ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами подтвердили свою важность в диагностике ИЭ ВСУ*** и ИЭ ПК*** [36–38]. Добавление этих методов визуализации позволило улучшить чувствительность модифицированных критериев Дюка 2023 в сложных случаях. Также среди больших критериев Дюка 2023 диагностики ИЭ изменения коснулись этиологического параметра – Enterococcus faecalis был признан типичным патогеном для ИЭ. Полученные данные крупного исследования продемонстрировали, что включение E. faecalis в качестве «типичного» возбудителя ИЭ значительно повысило чувствительность критериев для правильной идентификации определенного (достоверного) ИЭ – с 70% до 96% [39].

Малые критерии Дюка 2023 ИЭ включают следующие положения:

1. Предрасполагающие состояния (т. е. предрасполагающие заболевания сердца с высоким или средним риском развития ИЭ или внутривенное употребление инъекционных наркотиков)
2. Лихорадка: температура >38°C
3. Эмболические осложнения (в том числе бессимптомные, обнаруженные только при визуализации):
   • Большие системные и легочные эмболии/инфаркты и абсцессы
   • Гематогенные костно-суставные септические осложнения (например, спондилодисцит)
   • Микотические аневризмы
   • Внутричерепные ишемические/геморрагические поражения
   • Конъюнктивальные кровоизлияния
   • Пятна Дженуэя
4. Иммунологические критерии:
   • Гломерулонефрит
   • Узелки Ослера и пятна Рота
   • Ревматоидный фактор
5. Микробиологические данные:
   • Положительная культура крови, не соответствующая большому критерию
   • Серологические доказательства активной инфекции возбудителя, соответствующего ИЭ

Рекомендовано всем пациентам с ИЭ в качестве дополнительных критериев диагностики учитывать наличие предрасполагающего состояния, продолжительность лихорадки, наличие эмболических событий, иммунологических признаков, а также выявление нетипичных микроорганизмов или микроорганизмов, выделенных нестандартным методом [34, 40, 41]. 

РКО I В (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и клинические признаки остаются ключевыми для диагноза ИЭ. Важное значение приобретает тщательно собранный анамнез с особым акцентом на поиск кардиологических проблем, выявление предрасполагающих социальных факторов и патологии внутренних органов. Следует помнить, что в настоящее время ИЭ отличается стертой малосимптомной клинической картиной, часто с одним наиболее ведущим симптомом, а иногда и полностью бессимптомным течением. В связи этим особое значение приобретает поиск «немых» форм сосудистых и иммунологических феноменов с применением современных методов диагностики (МРТ с/без контрастирования, КТ/МСКТ с/без контрастирования или 18F-ФДГ ПЭТ/КТ). Простым и доступным маркером, относящимся к иммунологическим феноменам, является РФ. При отрицательных или неинформативных/недостоверных микробиологических (культуральных) исследованиях крови на стерильность показано применение дополнительных методов этиологической диагностики. Молекулярные методы (полимеразная цепная реакция, секвенирование и др.) образцов крови, тканей резецированных клапанов или эмболического материала показали высокую диагностическую эффективность в отношении ИЭ с неизвестной этиологией. При этом чувствительность колеблется от 41% до 96%, а специфичность от 90% до 100% [42, 43]. Более того в крупном исследовании было показано, что молекулярно-биологические методы значительно меньше зависят от предшествующей антибактериальной терапии [44].