Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

Рекомендовано пациентам с ИЭ рассмотреть возможность определения расчетных индексов воспаления – соотношение нейтрофил/лимфоцит (НЛИ), соотношение тромбоцит/лимфоцит (ТЛИ) и системного иммуновоспалительного индекса (СИВИ) (нейтрофил*тромбоцит/лимфоцит) при поступлении в стационар и в динамике для определения риска неблагоприятного исхода [4, 41].

РКО IIa С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Серия российских и зарубежных исследований показали высокую прогностическую ценность расчетных индексов воспаления у пациентов с ИЭ. Hu W. et al. (2022 г., Китай) отметили, что СИВИ является независимым предиктором ЭС при ИЭ [ОШ 6,93 (95% ДИ 1,035-46,318), р=0,046] [54]. Agus H.Z. et al. (2020 г., Турция) показали, что по данным ROC-анализа пороговое значение СИВИ для прогнозирования госпитальной летальности составляет 2314,0 (AUC 0,641, р=0,019) с чувствительностью 33%, специфичностью 91% [55]. В российском когортном исследований Котовой Е. О. и соавт. (2023 г.) показано, что высокий риск госпитальной летальности отмечен при значениях НЛИ ≥20,0 [ОШ 9,5 (95% ДИ 1,83-49,37), p=0,007], СИВИ ≥2314,0 [ОШ 5,86 (95% ДИ 1,98-17,28), p=0,001], ТЛИ ≤82,0 [ОШ 3,5 (95% ДИ 1,4-9,1), p=0,01] [56].

2.3.1. Микробиологическая (культуральная) диагностика 

Инфекционный эндокардит с положительной гемокультурой

Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность с интервалом между первым и последним не менее 1 часа, или 2 и более микробиологических исследования с интервалом в 12 часов для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [4, 41, 57–60].

РКО I С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Трехратное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность следует производить как можно раньше после появления клинических симптомов; предпочтительно до назначения АБТ. Если пациент уже получает АБТ, информативность исследования можно повысить, проводя взятие крови на стерильность перед очередным введением дозы антибактериального препарата системного действия, используя флаконы промышленного производства для гемокультуры. Для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность проводится взятие не менее 3 образцов крови с интервалом 30 минут. Материал следует забирать путем пункции периферической вены (не через венозный катетер ввиду риска контаминации), используя все аспекты стерильной техники забора. Объем пробы зависит от используемых флаконов для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, но для взрослых, как правило, составляет 10 мл на флакон, при каждом исследовании предполагается использование двух флаконов (для аэробных и анаэробных микроорганизмов). При отсутствии анаэробной среды допустимо использование двух аэробных флаконов на одну пробу. Однократный положительный результат микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность следует оценивать с осторожностью при выставлении диагноза ИЭ. Микробиологическая лаборатория должна быть предупреждена о клиническом подозрении на ИЭ. Через 48-72 часа АБТ нужно повторить микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность для оценки эффективности лечения [60, 61].

Рекомендовано у пациентов с ИЭ получать образцы крови для микробиологического (культурального) исследования на стерильность до назначения АБТ, без ожидания пиков температуры [4, 41, 58–61].

РКО I С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Бактериемия при ИЭ практически постоянна и имеет две особенности: (i) нет смысла откладывать взятие крови до момента достижения пика повышения температуры тела; (ii) почти все посевы крови во время бактериемии положительны. Для улучшения качества диагностики применяются современные системы для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, позволяющие выявить рост большинство значимых возбудителей ИЭ. Для минимизации влияния АБТ на результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность возможно временное прекращение приема АБТ на несколько дней (при стабильном состоянии пациента) и/или использование для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность специальных флаконов, содержащих сорбенты для антимикробных субстанций. После выявления роста микроорганизмов во флаконе необходимо провести окраску по Граму и сообщить полученные предварительные результаты врачу. Далее необходимо выполнить идентификацию возбудителей и определение их чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. Данная процедура с момента доставки флаконов в лабораторию до получения окончательных результатов исследования обычно занимает 2-3  дня, но может быть и длительнее в случае наличия медленно растущих микроорганизмов [60, 61].

Рекомендовано пациенту с ИЭ для ускорения процесса идентификации микроорганизмов рассмотреть возможность применения методов на основе времяпролетной масс-спектрометрии [60, 62–64].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой

Культуронегативный инфекционный эндокардит/инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови (гемокультурой) (КНИЭ) относится к ИЭ, для которого не обнаружен возбудитель методами рутинного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность. Он встречается 7-35,4% случаев ИЭ и представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему (Приложение Б4).

Рекомендовано у всех пациентов с ИЭ предпринять все возможные усилия для выявления и идентификации возбудителя. Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, рекомендовано вести такого пациента как больного с КНИЭ [61, 65, 66].

РКО I С (УУР С, УДД 4)

Комментарий. КНИЭ обычно обусловлен предшествующей АБТ (определяя необходимость отмены АБТ и повторного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность) или может быть ассоциирован с трудно- или некультивируемыми микроорганизмами (например, некоторыми микромицетами или бактериями, выделение которых требует специальных сред и/или характеризующихся медленным ростом) [61, 65, 66].

Рекомендовано пациентам с КНИЭ в соответствии с локальной эпидемиологической ситуацией и/или индивидуальными факторами риска проводить определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Хеддльсона, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Райта, определение суммарных антител к бруцеллам (Brucella spp.), определение антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgM фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 1 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение антител к Legionella pneumophila в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови и/или исследование образцов крови с использованием молекулярных методов (ПЦР, ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру) для выявления ДНК Tropheryma whipplei, Bartonella spp., Brucella spp., Candida spp., Aspergillus spp. [61, 67–69]. Смотри Приложение А3/5.