2.4.1. Эхокардиографическое исследование
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ выполнять ТТ ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [75–82].
ЕОК I B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. Три ЭхоКГ-признака служат большими критериями диагноза ИЭ: вегетация, абсцесс или псевдоаневризма, дисфункция протезированного клапана. Важное значение имеет размер вегетаций, является ключевым показателем, определяющим показания к кардиохирургическому лечению. В Приложении А3/6 приведены анатомические и ЭхоКГ определения, в Приложении Б5 – алгоритм выполнения ЭхоКГ при подозрении на ИЭ.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ во время проведения ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ оценивать размер и функцию левого желудочка, выполнять количественную оценку клапанной регургитации и/или стеноза, оценивать функцию правого желудочка, систолическое давление в легочной артерии, наличие и количественную оценку перикардиального выпота для оценки степени тяжести клапанных пороков сердца и определения показаний к оперативному лечению [82, 83].
ЕОК I С (УУР C, УДД 5)
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативными данными ТТ ЭхоКГ выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза [8, 79, 82–84].
ЕОК I B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. ЧП ЭхоКГ полезна в широком спектре клинических сценариев ввиду ограничений ТТ ЭхоКГ для диагностики периклапанных осложнений, небольших вегетаций, ИЭ ПК*** и вегетаций, связанных с ВСУ***. ЧП ЭхоКГ настоятельно показана пациентам с неубедительными данными ТТ ЭхоКГ, пациентам с отрицательной ТТ ЭхоКГ и высоким подозрением на ИЭ, а также пациентам с положительной ТТ ЭхоКГ для подтверждения локальных осложнений.
Рекомендовано всем пациентам с протезированным клапаном или ВСУ*** и подозрением на ИЭ выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ [79].
ЕОК I B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. В диагностике вегетаций на нативных и протезированных клапанах чувствительность ТТ ЭхоКГ составляет 70% и 50%, ЧП ЭхоКГ – 96% и 92% соответственно. Специфичность для обоих методов около 90%.
Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ и исходно отрицательными результатами исследования ЭхоКГ через 5-7 дней повторить ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ [76, 85, 86].
ЕОК I С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. В случаях исходно отрицательных данных повторная ТТ ЭхоКГ/ЧП ЭхоКГ выполняется спустя 5-7 дней, если клинически подозрение сохраняется, или даже раньше, если выявлен S. aureus [85]. Другие методы визуализации также следует применять в такой ситуации (см. Раздел 2.6.2-2.6.4). Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии предшествовавшего поражения клапанов (пролапс МК, дегенеративные кальцифицированные участки), на протезах клапанов, при небольшом (<2-3 мм) размере вегетаций, при недавней эмболизации и ИЭ без образования вегетаций. Диагноз может быть особенно сложным при вовлечении в ИЭ ВСУ***, даже при применении ЧП ЭхоКГ. Ошибочный диагноз ИЭ может быть поставлен в связи с трудностями дифференциальной диагностики вегетаций от тромбов, лямблиозных наростов, пролапса створки клапана, разрыва хорды, волчаночных (Либмана-Сакса) поражений, волокон и нитей, первичного АФС, ревматоидных поражений и старческих наложений на клапанах. Потому данные ЭхоКГ следует интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание клиническую картину и вероятность ИЭ.
Рекомендовано пациентам с бактериемией, вызванной S. aureus, E. faecalis и некоторыми видами стрептококков выполнять ТТ ЭхоКГ для исключения ИЭ [87–90].
EОК IIa B (УУР B, УДД 2)
Комментарий. Для пациентов с бактериемией, вызванной S. aureus, E. faecalis и некоторыми видами стрептококков ЭхоКГ показана в связи с частым наличием ИЭ в такой ситуации, а также ввиду вирулентности этих патогенов и их разрушительных эффектов при поражении сердца. У таких пациентов оба варианта ЭхоКГ следует применять соответственно индивидуальным факторам риска (ФР) и особенностям происхождения бактериемии.
Рекомендовано пациентам с определенным диагнозом спондилодисцита/остеомиелита выполнение ЭхоКГ для поиска ИЭ [4, 91, 92].
ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Одним из наиболее частых осложнений ИЭ со стороны скелета является развитие гнойного остеомиелита позвоночника, часто на фоне стрептококковой или стафилококковой инфекции.
Рекомендовано всем пациентам с ИЭ и выявленными изменениями по данным ТТ ЭхоКГ выполнение ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ, исключая ИЭ единственного нативного ТК при хорошем качестве визуализации и непротиворечивых данных ТТ ЭхоКГ [76, 79, 82, 83] [66, 104].
ЕОК I С (УУР В, УДД 1)
Комментарий. ЧП ЭхоКГ следует также выполнять пациентам с положительным результатом ТТ ЭхоКГ, чтобы исключить местные осложнения.
Рекомендовано пациентам с осложненным течением ИЭ как можно быстрее выполнить повторную ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ (при возникновении нового шума в сердце, эмболии, при сохранении лихорадки, нарастании признаков СН, атриовентрикулярной блокаде) для выявления внутрисердечных осложнений [76, 79, 82-84, 86, 93].
ЕОК I B (УУР В, УДД 1)
Комментарий. Чувствительность ТТ ЭхоКГ для диагноза абсцесса около 50%, в сравнении с 90% для ЧП ЭхоКГ. Специфичность выше 90% для обоих методов [87]. Небольшие абсцессы идентифицируются с трудом, особенно на ранней стадии заболевания, в послеоперационном периоде и при наличии протеза клапана. ИЭ должен всегда подозреваться при обнаружении парапротезной регургитации, даже при отсутствии ЭхоКГ-признаков ИЭ [76].