Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

2.5.6. Оценка периоперационного риска у пациентов с инфекционным эндокардитом

Рекомендовано пациентам с ИЭ, нуждающимся в хирургическом лечении, проводить оценку периоперационного риска [4].

РКО I С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Немного исследований было посвящено использованию шкал оценки операционного риска при ИЭ, в связи с чем единого способа оценки периоперационного риска в настоящее время не существует. Показания для оценки периоперационного риска при ИЭ понятны и приведены в Приложении А3/8, но их практическое применение основано больше на клиническом статусе пациента, в то время как сопутствующая патология и операционный риск не учитываются.

Рекомендовано пациентам с ИЭ для оценки периоперационного риска использовать шкалу EuroSCORE II и STS Short-term/Operative Risk Calculator (см. Приложение А3/8 и Приложение А3/9 [152]).

РКО I С (УУР В, УДД 2)

Комментарий. Для оценки риска периоперационных осложнений при кардиохирургических вмешательствах в рутинной практике наиболее часто используется шкала EuroSCORE II и STS Short-term/Operative Risk Calculator, которые были разработаны и валидированы в основном для коронарного шунтирования и хирургического лечения пороков сердца. Шкала EuroSCORE II включает оценку следующих параметров – возраст, пол, сопутствующие заболевания, нарушение функции почек, активность ИЭ и предполагаемый объем вмешательства. Шкала STS Short-term/Operative Risk Calculator включает оценку следующих параметров – объем оперативного вмешательства, демографические и лабораторные параметры, лекарственная терапия, коморбидность, активность ИЭ, вредные привычки, сердечно-легочная патология. Специфические шкалы риска периоперационных осложнений для больных ИЭ были разработаны: (1) Обществом торакальных хирургов с базой данных 13617 пациентов и (2) центром De Feo et al. для ИЭ нативного клапана (НК) на основе данных 440 пациентов. Сравнительное исследование прогностической ценности двух шкал у больных ИЭ после хирургического лечения имеют ограниченную ценность ввиду маленькой выборки (146 пациентов), необходимы дальнейшие исследования. Независимыми предикторами операционной и отдаленной летальности являются: использование инотропных препаратов (сердечные гликозиды, кардиотонические средства кроме сердечных гликозидов), внутриаортальной баллонной пульсации в предоперационном периоде, наличие острого повреждения почек (ОПП), требующее заместительной почечной терапии (ЗПТ).  

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Антибактериальная терапия

3.1.1. Общие принципы антибактериальной терапии

Рекомендовано пациентам с ИЭ НК соблюдать длительность АБТ 2-6 недель [1, 153, 154].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** соблюдать длительность АБТ минимум 6 недель [1, 153, 154].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Толерантность микроорганизмов является основной причиной для длительной АБТ. Толерантные микроорганизмы могут быть чувствительны к антибактериальным препаратам системного действия и не размножаться во время АБТ, но возобновить рост сразу после окончания лечения. Как правило, именно такие микроорганизмы находятся в вегетациях и в составе биопленок при ИЭ ПК***. Это требует пролонгирования АБТ до 6 недель и дольше для полной эрадикации возбудителя. Комбинация бактерицидных антибактериальных препаратов системного действия предпочтительнее по сравнению с монотерапией в отношении толерантных микроорганизмов.

Рекомендовано пациентам с ИЭ НК после оперативного лечения продолжить АБТ до 2-6 недель [1, 153, 154].

РКО I С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Точкой отсчета для определения длительности АБТ должен считаться первый день эффективной АБТ (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ).

Рекомендовано пациентам с ИЭ после оперативного лечения с положительной культурой из интраоперационного материала клапана назначать АБТ в соответствии с результатами определения чувствительности полученного бактериального изолята к антибактериальным препаратам системного действия [1, 153, 154].

РКО I С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. День операции является точкой отсчета для определения длительности АБТ.

Не рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным стафилококками, назначение аминогликозидов [155–157].

ЕОК III (УУР С, УДД 2)

Рекомендовано пациентам с ИЭ назначать аминогликозиды один раз в день для уменьшения нефротоксического эффекта [155, 157, 158].

ЕОК IB (УУР С, УДД 2)

Комментарий. У пациентов с ИЭ НК, вызванным стафилококком, назначение аминогликозидов не продемонстрировало никаких преимуществ, но увеличивало частоту почечных осложнений. Аминогликозиды обладают синергизмом с бета-лактамными антибактериальными препаратами, пенициллинами (АТХ J01C), цефалоспоринами, карбапенемами и монобактамами, и антибиотиками гликопептидной структуры и могут быть полезны коротким курсом в дополнении к АБТ для лечения инфекции, вызванной некоторыми стрептококками и для эрадикации проблемных микроорганизмов, таких как энтерококки.

Рекомендовано пациентам с ранним ИЭ ПК*** стафилококковой этиологии рассмотреть возможность дополнительного назначения рифампицина** (при наличии чувствительности) через 3-5 дней после начала эффективной АБТ, сразу после исчезновения бактериемии [159, 160].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Данная рекомендация о целесообразности отсроченного назначения основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибиотиками в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же антибиотиками, но по отношению к «спящим» бактериям в составе биопленок.

Рекомендовано рассмотреть возможность назначения пациентам со стафилококковым ИЭ даптомицина** и фосфомицина** в качестве альтернативной терапии [161–164].

РКО IIa С

(УУР В, УДД 2) – даптомицин**

(УУР С, УДД 5) – фосфомицин**

Комментарий. В европейских рекомендациях есть указания на применение даптомицина** только в высоких дозах (≥10 мг/кг один раз в день) и в комбинации с другими антибактериальными препаратами системного действия для повышения активности и профилактики развития резистентности к препарату [165].

Рекомендовано рассмотреть возможность пациентам с ИЭ, вызванным пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками, назначать нетилмицин в качестве альтернативной комбинированной терапии [166].

РКО IIa С (УУР С, УДД 4)

Рекомендовано всем пациентам с ИЭ при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность проводить определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и интерпретацию результатов согласно актуальной версии российских рекомендаций “Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам” минимальную подавляющую концентрацию (МПК) [506].