Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.3.8. Послеоперационные осложнения и послеоперационное наблюдение пациентов с инфекционным эндокардитом

При ведении пациентов после операции по поводу ИЭ необходимо соблюдать рекомендации по ведению пациентов после хирургической коррекции клапанных пороков, с учетом специфики ИЭ, продолжительности АБТ [311].

РКО I B (УУР С, УДД 3)

Комментарий. Послеоперационное наблюдение должно быть особенно тщательным ввиду известной внутрибольничной летальности оперированных по поводу ИЭ на неотложной или экстренной основе. Летальность варьируется от 10% до 20% в большинстве исследований.

У пациентов с ИЭ после хирургического лечения имеется высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Среди наиболее частых осложнений ИЭ в послеоперационном периоде выделяют: тяжелую коагулопатию, требующую лечения факторами свертывания крови; рестернотомию ввиду кровотечения или тампонады сердца: ОПП, требующую ЗПТ; инсульт; синдром малого сердечного выброса; пневмонию и атриовентрикулярные блокады после радикальной резекции абсцесса корня аорты с необходимостью установки постоянных электродов для имплантируемых электрокардиостимуляторов (ПЭКС***). Если летальный исход возникает в послеоперационном периоде, то причина смерти чаще всего многофакторная.

У пациентов с ИЭ после хирургического лечения сохраняется риск развития осложнений после выписки из стационара. Среди наиболее частых осложнений можно выделить повторную инфекцию, СН, необходимость повторного хирургического вмешательства и смерть.

Пациентам с ИЭ, особенно после хирургического лечения, рекомендовано определять наличие ФР, ассоциированных с повышенной частотой рецидива заболевания [312, 313].

РКО I B (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Риск повторения инфекции у выживших больных с ИЭ равен 2-6% Выделяют два варианта повторного развития ИЭ: рецидив и реинфекцию. Хотя в литературе отсутствуют четкие определения этих клинических ситуаций, термин «рецидив» относится к повторному эпизоду ИЭ, вызванному тем же микроорганизмом; тогда как «реинфекция» обозначает инфицирование новым микроорганизмом. ФР, связанные с повышенной частотой рецидивов, перечислены в Приложении А3/20. Обычно рецидивы развиваются ввиду недостаточной длительности исходного лечения и сохранения фокуса инфекции. В случае недостаточной длительности лечения или некорректном режиме АБТ рецидив следует лечить еще 4–6 нед. в зависимости от микроорганизма и его чувствительности.

Пациентов с перенесенным ИЭ рекомендовано относить к категории пациентов с высоким риском развития ИЭ и проводить строгие меры профилактики (см. Приложения А3/21-А3/24) [8].

РКО I B (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Наиболее часто реинфекция ИЭ встречается у наркоманов с в/в введением (особенно в течение первого года), после ИЭ ПК***, у больных на хроническом гемодиализе и у тех, кто имеет множество ФР ИЭ. Пациенты с реинфекцией после перенесенного ИЭ имеют неблагоприятный прогноз. Пациенты с реинфекцией имеют более высокий риск смерти и необходимости замены клапана. Паравальвулярная деструкция ассоциирована с более высокой частотой рецидивов и более высокой операционной летальностью.

3.4. Ведение пациентов с инфекционным эндокардитом в отдельных клинических ситуациях

3.4.1. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов

Рекомендовано пациентов с ИЭ ПК*** разделять на ранний ИЭ ПК*** и поздний ИЭ ПК*** с целью определения тактики ведения [6, 314, 315].

ЕОК I B (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Поскольку имеется разница микробиологического профиля, выделяют ранний ИЭ ПК*** (в течение 1 года) и поздний ИЭ ПК*** (больше 1 года после операции). Основные возбудители раннего ИЭ ПК***: стафилококки, грибы и Гр- бактерии. Основные возбудители позднего ИЭ ПК***: стафилококки, стрептококки, S. bovis и энтерококки [316].

Рекомендовано пациентам при сомнительном/неопределенном диагнозе ИЭ ПК*** выполнять ЧП ЭхоКГ для лучшей визуализации [4, 6, 34, 76, 93, 246].

ЕОК I B (УУР C, УДД 4)

Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** выполнение лучевых методов диагностики (КТ/МСКТ, МРТ, ПЭТ/КТ) для лучшей визуализации пораженного клапана [317–321].

ЕОК I B (УУР А, УДД 2)

Комментарий. Радиоизотопные методы исследования, ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, внесен как новый большой критерий Дюка для диагностики ИЭ ПК*** [316].

Рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургичесокого лечения пациентам с ИЭ ПК*** (менее 6 месяцев с момента операции) с эксплантацией инфицированного протеза и резекцией пораженной инфекцией тканей с целью профилактики развития летальных осложнений и дисфункции миокарда [6, 287].

ЕОК I C (УУР С, УДД 4)

Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** проводить АБТ не менее 6 недель с целью обеспечения полной эрадикации возбудителя [6, 316].

ЕОК I C (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК***, вызванным возбудителем с низкой вирулентностью, с благоприятными клиническими/визуальными признаками, рассмотреть возможность медикаментозной терапии с тщательным динамическим наблюдением [322–324].

ЕОК II В (УУР С, УДД 4)