3.4.2. Инфекционный эндокардит, связанный с имплантируемыми внутрисердечными устройствами
Инфекция имлантированных ВСУ*** – тяжелое заболевание, связанное с высокой смертностью. Увеличение частоты установки ВСУ*** сопряжено с ростом доли пациентов старшего возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний. Это приводит к риску инфицирования ВСУ***, в том числе – развитию ИЭ. Частота инфекции ВСУ*** составляет 1,9 на 1000 устройство-лет с более высокой вероятностью инфекции для ИКД*** в сравнении с постоянными водителями ритма. Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ*** или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ***, представлен в Приложении Б7.
Рекомендовано у пациентов с инфекцией ВСУ*** определять следующие сценарии развития ИЭ: локальная инфекция устройства и ИЭ ВСУ*** для принятия тактики лечения [333].
РКО I C (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Локальная инфекция определяется как инфекция, ограниченная карманом самого устройства, и клинически предполагается при наличии признаков местного воспаления в кармане генератора, включая эритему, повышение местной температуры, флуктуацию, несостоятельность раны, эрозии, болезненность и гнойное отделяемое. ИЭ ВСУ*** определяется как инфекция, распространяющаяся по электродам, створкам клапанов или поверхности эндокарда.
Факторы риска развития инфекции ВСУ*** ассоциированы с двумя основными положениями: факторы риска самого пациента и факторы риска выполняемой процедуры имплантации. Факторы со стороны пациента включают ОПП, назначение глюкокортикоидов, наличие застойной СН, гематом, сахарного диабета или использование антикоагулянтов (B01A Антитромботические средства). К факторам риска выполняемой процедуры относятся: вид хирургического вмешательства, место вмешательства, использование перипроцедурного временного водителя ритма, неиспользование антибиотикопрофилактики периоперационно, лихорадка в течение 24 ч до имплантации и опыт врача-хирурга. Наиболее частыми возбудителями ИЭ, ассоциированного с ВСУ***, являются стафилококки (60-80%), преимущественно CoNS. Устойчивость к метициллину среди стафилококков варьируется между исследованиями, но невысокая частота метициллин-устойчивых CoNS показана для лиц без анамнеза контакта с медицинскими учреждениями, тогда как высокий уровень устойчивости к метициллину у CoNS связан с инфицированием в лечебных учреждениях. Полимикробная инфекция иногда включает и один вид CoNS. Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, Гр- бактерии и Candida spp. редко встречаются при инфекции ВСУ*** [333–335]. Диагностика ИЭ ВСУ*** остается сложной в связи со стертой клинической картиной и трудностями визуализации. Клиническая картина ИЭ ВСУ*** отличается преобладанием респираторных и ревматических синдромов, локальных признаков инфекции. ИЭ ВСУ*** следует подозревать при наличии у пациента с ВСУ*** лихорадки неясного генеза. Лихорадка зачастую не выражена, особенно у пожилых. Как и при других формах ИЭ, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и ЭхоКГ – краеугольные камни диагностики. Бактериемия S. aureus может быть единственным проявлением инфицирования ВСУ***.
Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВСУ*** для этиологической диагностики выполнить три или более микробиологических (культуральных) исследования крови на стерильность до назначения АБТ [25, 41].
ЕОК I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано у пациентов с инфекцией ВСУ*** в случае извлечения, имплантированного ВСУ*** его исследование на микробиологическое (культуральное) исследование для идентификации возбудителя [25].
ЕОК I С (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано выполнение ТТ ЭхоКГ и ЧП Эхо КГ при подозрении на ИЭ ВСУ*** для выявления вегетаций [82,336–338].
ЕОК I В (УУР С, УДД 4)
Комментарий. ЭхоКГ играет ключевую роль при ИЭ ВСУ*** и полезна для диагностики как вегетаций на электродах, так и вовлечения створок, для уточнения регургитации на трехстворчатом клапане, измерения вегетаций и наблюдения после экстракции электрода. ЧП ЭхоКГ имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики связанного с электродом эндокардита. Показано выполнение обоих исследований при подозрении на ИЭ ВСУ***. Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ*** или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ***, представлен в Приложении Б7.
Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ*** с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность и отрицательной ЭхоКГ рассмотреть возможность внутрисердечной ЧП ЭхоКГ [339–341].
ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ***, положительной гемокультурой и отрицательной ЭхоКГ рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами или 18F-ФДГ ПЭТ/КТ, как дополнительных методов визуализации [25, 133].
ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Обычное ЭхоКГ-исследование не исключает ИЭ ВСУ***. В сложных случаях можно прибегнуть к ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и 18F-ФДГ ПЭТ/КТ, которые описаны как дополнительные методы в диагностике ИЭ ВСУ*** и связанных осложнений, включая легочные септические абсцессы.
Рекомендовано пациентам с ИЭ ВСУ*** диагноз устанавливать на основании критериев Дюка, однако у пациентов с ИЭ ВСУ*** критерии обладают недостаточной чувствительностью [33, 342].
РКО I C (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Критерии Дюка трудно применять к таким пациентам ввиду низкой чувствительности. Специально были разработаны модифицированные критерии Дюка, включающие локальные признаки инфекции и легочные эмболии как большие критерии.
Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВСУ***, так же, как и при инфицировании кармана имплантированного устройства, применять продленную АБТ, как до, так и после полного удаления устройства [342].
ЕОК I С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Поскольку большинство инфекций так или иначе связаны со стафилококками, а среди них около 50% являются метициллин-резистентными, для эмпирической терапии следует использовать ванкомицин**. Даптомицин**, одобренный для лечения ПИЭ и бактериемии, вызванной S. aureus, является перспективным препаратом для лечения инфекции ВСУ***. Длительность терапии должна быть 4-6 нед. в большинстве случаев. Не менее 2 нед. парентерального введения показано после удаления всех инфицированных устройств у пациентов с инфекцией кровотока. Пациенты с устойчивой бактериемией (положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность более 24 ч), несмотря на удаление ВСУ*** и адекватную антимикробную терапию, должны получать парентерально препараты как минимум 4 нед.
Рекомендовано пациентам с подтвержденным ИЭ ВСУ*** полное удаление ВСУ***[25, 342–344].
ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)
Комментарий. В случае определенного ИЭ ВСУ*** только одна медикаментозная терапия ассоциирована с более высокой летальностью и риском рецидива.
Рекомендовано продление антибактериальной терапии ИЭ ВСУ*** до 4-6 недель после удаления устройства при наличии септических эмболов или протезированных клапанов [345].
ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано в случаях возможного ИЭ ВСУ*** или скрытой грамположительной бактериемии или фунгемии полное удаление системы ВСУ*** при сохранении бактериемии/фунгемии после курса антимикробной терапии [346–349].
ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано полное удаление системы ВСУ*** в случае клапанного ИЭ у пациентов с ВСУ***, даже без определенного вовлечения электродов, принимая во внимание выявленный патоген и необходимость в хирургическом вмешательстве на клапане [346–350].